Крестцовая ламинэктомия и задняя ризотомия для установки электростимулятора

25 Февраля в 12:52 2259 0


Проводят полное уродинамическое обследование, в том числе чрескожную стимуляцию крестцовых нервов. Подготовка больных включает спринцевание, обработку кожи антибактериальным раствором, применение антибиотиков.
Инструменты. Основной набор инструментов, комплект для ламинэктомии, комплект для операций на твердой мозговой оболочке, нейрохирургические инструменты, инструменты для вазовазоанастомоза, хирургический микроскоп или бинокулярная лупа, круглый распатор, большие костные кусачки с прямоугольными браншами, шаровидная и перфорирующая дрели, кусачки-перфоратор Кловарда, тупые крючки для отведения нервов, стимулятор нервов, биполярный электрокоагулятор, зубчатые крючки (острые, маленькие), штангенциркули, тромбин, рассасывающаяся губка, костный воск, шприц с шаровидным наконечником, уретральный катетер, туберкулиновый шприц с иглой 27-го калибра, резиновая дренажная трубка диаметром 1,3 см.

В течение 3 дней перед операцией больные должны мыться антибактериальным мылом.

Положение больного - ничком с подложенной под живот подушкой; операционный стол сгибают под углом 45-90°
Рис.1. Положение больного - ничком с подложенной под живот подушкой; операционный стол сгибают под углом 45-90°

Положение больного - ничком с подложенной под живот подушкой; операционный стол сгибают под углом 45-90°. Для выпрямления поясничного лордоза используют ортопедический стол. Устанавливают валик под живот и мягкие подкладки под места, подвергающиеся длительному давлению, укрывают ноги. Следует быть готовым перевести операционный стол в горизонтальное положение для установки стимулятора. Устанавливают систему катетеров, с помощью которых оценивают уродинамические параметры - внутрипузырное давление, профиль уретрального давления, функцию сфинктерных механизмов.

Катетеры фиксируют к коже и подсоединяют к измерительному прибору, который калибруют. Поясничную область, ягодицы, верхнюю половину бедер и промежность обрабатывают раствором повидон-йода и изолируют стерильными бельем. На область операции наклеивают прозрачную липкую пленку так, чтобы было хорошо видно зону сфинктера мочеполовой диафрагмы. Не следует назначать атропин или вещества, блокирующие нейромышечную передачу.

КРЕСТЦОВАЯ ЛАМИНЭКТОМИЯ

Пальпаторно определяют срединный крестцовый гребень и заднюю верхнюю подвздошную ость
Рис.2. Пальпаторно определяют срединный крестцовый гребень и заднюю верхнюю подвздошную ость

А. Пальпаторно определяют срединный крестцовый гребень и заднюю верхнюю подвздошную ость. Крестцовое отверстие SII располагается на 1 см медиальнее и 1 см каудальнее задней верхней подвздошной ости, а SIII - на 1-1,5 см латеральнее срединной линии.
Б. Корешки спинномозговых нервов расположены под той частью, которая подлежит удалению.

Производят вертикальный разрез длиной 12 см в направлении сверху вниз начиная на 1 см выше уровня задней верхней подвздошной ости
Рис.3. Производят вертикальный разрез длиной 12 см в направлении сверху вниз начиная на 1 см выше уровня задней верхней подвздошной ости

Разрез. Производят вертикальный разрез длиной 12 см в направлении сверху вниз начиная на 1 см выше уровня задней верхней подвздошной ости. Разрез выполняют не строго по срединной линии, чтобы рубец не располагался непосредственно над срединным крестцовым гребнем. Кровоточащие кожные сосуды коагулируют. Кожу и подкожную клетчатку отсепаровывают от фасции на 2 см в стороны от разреза.

Электроножом или ножом Шоу с подогретым лезвием (для уменьшения кровотечения) рассекают фасцию
Рис.4. Электроножом или ножом Шоу с подогретым лезвием (для уменьшения кровотечения) рассекают фасцию

Электроножом или ножом Шоу с подогретым лезвием (для уменьшения кровотечения) рассекают фасцию и сухожилие ягодичных мышц над срединным крестцовым гребнем. Далее разрез углубляют в обе стороны, придерживаясь боковых поверхностей гребня, и тупым путем отслаивают мышцы и надкостницу от поверхности крестца.

Надкостницу вместе с мышцами отделяют круглым распатором
Рис.5. Надкостницу вместе с мышцами отделяют круглым распатором

Надкостницу вместе с мышцами отделяют круглым распатором. После их отделения на одной стороне в образованное пространство вводят влажный тампон. Рассекают межостистые связки на уровне верхней и нижней границы удаляемого фрагмента.

Скедетированный крестцовый гребень выкусывают массивными костными кусачками.
Рис.6. Скедетированный крестцовый гребень выкусывают массивными костными кусачками.

Дрелью просверливают крестец по срединной линии
Рис.7. Дрелью просверливают крестец по срединной линии

А и Б. Дрелью просверливают крестец по срединной линии или в углу между оставшейся частью удаленного остистого отростка и прилегающей дужкой позвонка до обнажения желтой связки. Сверлить следует очень осторожно. При достижении внутренней костной пластинки дрель начинает цепляться за ее края, поэтому вращать дрель становится труднее. В этот момент сверление прекращают.

В. Шаровидной дрелью расширяют костное отверстие, чтобы можно было ввести «пистолетные» щипцы-кусачки. В процессе сверления следует периодически осматривать костное отверстие, определяя глубину вхождения дрели. Появление в поле зрения внутрипозвоночной жировой клетчатки помогает ориентироваться.

Смещая вниз соединительную ткань, окружающую спинномозговые нервы, «пистолетными» щипцами-кусачками выкусывают мелкие костные фрагменты
Рис.8. Смещая вниз соединительную ткань, окружающую спинномозговые нервы, «пистолетными» щипцами-кусачками выкусывают мелкие костные фрагменты

Смещая вниз соединительную ткань, окружающую спинномозговые нервы, «пистолетными» щипцами-кусачками выкусывают мелкие костные фрагменты, пока не образуется прямоугольный дефект, охватывающий несколько позвоночных дужек. Необходимо следить за тем, чтобы упорный конец щипцов-кусачек плотно прилегал к внутренней костной пластинке и не захватывал соединительную и нервную ткани. Верхняя граница дефекта должна достигать дистального конца твердой мозговой оболочки (обычно на уровне тела позвонка SI) - уровня терминальной нити. Удаляют костный фрагмент вплоть до боковых границ спинномозгового канала. Края костного дефекта заделывают воском для остановки кровотечения, рану обкладывают марлевыми салфетками размером 10х10 см. Следует соблюдать особую осторожность, чтобы не повредить хрупкие вены, расположенные в жировой ткани спинномозгового канала. Кровотечение может быть выраженным, особенно при обнажении корешков спинномозговых нервов, поэтому используют биполярный коагуляционный пинцет в сочетании с компрессией кровоточащих участков шариками, смоченными раствором адреналина.


Идентификация корешков крестцовых нервов

С помощью пинцета и отсоса осторожно удаляют жировую клетчатку вокруг спинномозговых нервов
Рис.9. С помощью пинцета и отсоса осторожно удаляют жировую клетчатку вокруг спинномозговых нервов

С помощью пинцета и отсоса осторожно удаляют жировую клетчатку вокруг спинномозговых нервов. Если возникает кровотечение, кровоточащий участок придавливают тупфером и продолжают идентификацию корешков на другом участке. С помощью нейростимулятора определяют корешки нервов S2 и S3 с обеих сторон. Корешок S2 обычно крупнее, чем S3, и расположен у верхней границы костного «окна». При стимуляции корешка S2 происходит пронация нижней конечности, отмечается незначительная активность мышц промежности и выраженная реакция сфинктера уретры. При стимуляции корешка S3 происходят сокращение детрузора и сфинктера мочевого пузыря, подошвенное сгибание большого пальца или всей ступни и сокращение анального сфинктера. Стимуляция корешка S4 вызывает сокращение мышцы, поднимающей задний проход. Необходимо выяснить, при какой стимуляции отмечается наибольшая реакция сфинктера мочевого пузыря и детрузора. Выделенные корешки маркируют и изолируют цветными резиновыми полосками.

Некоторые хирурги подэпиневрально с помощью иглы  27-го калибра вводят физиологический раствор
Рис.10. Некоторые хирурги подэпиневрально с помощью иглы  27-го калибра вводят физиологический раствор

А и Б. Некоторые хирурги подэпиневрально с помощью иглы  27-го калибра вводят физиологический раствор. Иглу направляют по возможности параллельно волокнам.

Микрохирургическими ножницами вскрывают эпиневральное пространство и находят промежуток между передним и задним корешками спинномозговых нервов
Рис.11. Микрохирургическими ножницами вскрывают эпиневральное пространство и находят промежуток между передним и задним корешками спинномозговых нервов

А. Микрохирургическими ножницами вскрывают эпиневральное пространство и находят промежуток между передним и задним корешками спинномозговых нервов. При этом может возникнуть профузное кровотечение из небольших вен, сопровождающих спинномозговые нервы. Кровотечение останавливают, коагулируя поврежденные сосуды биполярным пинцетом и придавливая место кровотечения тупфером.
Б. Под контролем зрения к нервным пучкам прикладывают электроды электростимулятора и идентифицируют задний и передний корешки.

Одновременно регистрируют активность сфинктера мочевого пузыря и детрузора, а также оценивают реакцию анального сфинктера. Вначале стимулируют корешок S2 на одной стороне, затем - на другой. Аналогичным образом стимулируют корешки S3. При достаточной активности корешка S4 его также тестируют. Если реакция при стимуляции тестируемого корешка слабая, его в дальнейшем не используют. Сравнивают полученные результаты стимуляции с дооперационными данными; как правило, они совпадают.

ЗАДНЯЯ РИЗОТОМИЯ

Под оптическим увеличением разделяют волокна задних и  передних корешков S2 и S3
Рис.12. Под оптическим увеличением разделяют волокна задних и  передних корешков S2 и S3

А. Под оптическим увеличением разделяют волокна задних и  передних корешков S2 и S3. Подтягивая пинцетом за эпиневрий спинномозгового узла, поворачивают выбранный корешок крестцового нерва так, чтобы увидеть границу раздела между передним корешком и спинномозговым узлом. Надсекают периневрий и микрохирургическими ножницами отделяют волокна переднего корешка от проксимальной половины спинномозгового узла. Обычно это удается легко, если правильно войти в слой.

Б. Полностью пересекают задний корешок. На оба конца пересеченного корешка накладывают клипсы. Резецированный сегмент удаляют, обнажая передний корешок для наложения электрода. Можно пересечь все задние корешки S2 и S3 или оставить по одному из них для сохранения половой функции. Концы электродов можно оставить для подсоединения их спустя некоторое время после операции. Иногда их подсоединяют сразу. В этом случае закрывают рану на спине, поворачивают больного на бок, противоположный тому, на который наложены электроды, обрабатывают кожу живота антисептическим раствором, формируют подкожный туннель к точке Мак-Бурнея и через этот туннель протягивают провода. Формируют карман для приемника электрических импульсов, подсоединяют к нему провода, места соединений изолируют силиконовым клеем, зашивают кожу.

Ушивание раны

Мышцы и фасцию ушивают поверх дефекта 2 рядами узловых швов синтетической рассасывающейся нитью 2-0. Кожу и подкожную жировую клетчатку ушивают узловыми швами.

Для стимуляции сфинктера можно пересечь половой нерв на одной стороне, выделить уретральную или половую ветвь этого нерва и подвести к ней электрод через подкожный туннель с помощью пластиковой трубки. Каждый электрод повторно проверяют.

Если стимулятор не был установлен во время ламинэктомии, то его устанавливают через 5 дней и соединяют с электродами.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Возможны образование гематомы, развитие раневой инфекции. При подтекании спинномозговой жидкости может развиться менингит. Во время операции возможно случайное повреждение переднего корешка спинномозгового нерва. Перекручивание электрода из-за рубцового процесса или недостаточная длина проводов может вызвать натяжение нерва.

Комментарий Р. Шмидта (R. Schmidt)

Вмешательства на нервном аппарате при лечении нарушений мочеиспускания в настоящее время еще недостаточно освоены, особенно урологами. Однако прогресс в лечении этих нарушений во многом основывается на достижениях в изучении нервной регуляции функции мочевого пузыря. Урологам следует широко использовать эти достижения при оценке иннервации мочевого пузыря и его сфинктеров, а также при хирургических вмешательствах на корешках крестцовых нервов. Для этого необходимо оценить применявшиеся в последние десятилетия методы диагностики и лечения в свете современных уродинамических исследований - чрескожную блокаду нервов, химическое, термическое и СВЧ-воздействие на периферические нервы, селективную хирургическую ризотомию для устранения спазма мышц и боли, нейростимуляцию для удержания мочи и полного опорожнения мочевого пузыря. Последний из указанных выше методов обладает большими возможностями.

Существует 2 основных типа стимуляторов. Аппарат Бриндли представляет собой многоэлектродную автономную систему для стимуляции. Эта система пассивна, для ее запуска необходимо воздействие внешнего электромагнитного поля. Аппарат Itrel Two фирмы «Медтроник» является системой, в которой активируется лишь один электрод в данный момент времени. Прибор содержит автономный источник питания и запускается от прикладывания магнита. Аппарат Бриндли более мощный, обладает большими возможностями, но сложен в обращении. Оба аппарата при тщательном отборе больных обеспечивают самостоятельное мочеиспускание под действием электромагнитных импульсов.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50040 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36435 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20037 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология