Коррекция венозного сброса

18 Февраля в 21:31 3915 0


Коррекция венозного сброса возможна при достаточном артериальном кровотоке и неизмененной ткани пещеристых тел.
Венозный отток из полового члена осуществляется по 3 путям:
1) поверхностному;
2) промежуточному, который представлен глубокой тыльной и огибающими венами;
3) глубокому, который представлен пещеристыми и круральными венами.

Вены, относящиеся к поверхностной системе оттока, проходят между поверхностной фасцией промежности
Рис.1. Вены, относящиеся к поверхностной системе оттока, проходят между поверхностной фасцией промежности

Вены, относящиеся к поверхностной системе оттока, проходят между поверхностной фасцией промежности (фасция Коллиса) и глубокой фасцией полового члена (фасция Бака), впадая в поверхностную тыльную вену, являющуюся ветвью большой подкожной вены бедра. Часть вен, относящихся к промежуточной системе венозного оттока, берет свое начало в головке полового члена, сливаясь в одну или несколько глубоких тыльных вен, которые потом впадают в перипростатическое сплетение. Другая часть начинается на вентральной поверхности губчатого тела, а также от мельчайших эмиссариев, которые пронизывают латеральную и тыльную поверхности пещеристых тел, сливаются в огибающие вены, охватывают головку и впадают в глубокую тыльную вену.

Вены, относящиеся к глубокой системе оттока, представлены эмиссариями, которые собирают кровь от проксимальной трети полового члена, сливаются с 1 или 2 пещеристыми венами, проходящими в перегородке, и впадают в половую вену. Последняя пролегает между луковицей уретры и ножками полового члена. В нее впадают и несколько мелких круральных вен. Очевидно, что затруднить венозный отток хирургическим путем непросто.

Для операции отбирают больных, у которых интракорпоральное введение сосудорасширяющих средств (40—60 мг папаверина и 1 мг фентоламина) неэффективно и отсутствуют серьезные факторы риска васкулогенной импотенции. Обследование включает цветное допплеровское картирование, кавернозометрию с внутривенной инфузией сосудорасширяющих средств и кавернозографию.

Инструменты. Основной набор; ретракторы Гелпи и Вейтлейнера; сосудистые пинцеты среднего размера; очки-лупы с 3-кратным увеличением; игла-бабочка; шприц с метиленовым синим в 0,9% растворе хлорида натрия (2 мл красителя на 250 мл физиологического раствора). Следует установить в негатоскоп кавернозограммы. Перед операцией и после нее проводят антибиотикопрофилактику.
Положение больного — как при литотомии.

 Отступя 2,5 см от основания полового члена, по ходу семенного канатика в верхних отделах мошонки производят косой разрез длиной 7,5 см
Рис.2. Отступя 2,5 см от основания полового члена, по ходу семенного канатика в верхних отделах мошонки производят косой разрез длиной 7,5 см

А. Отступя 2,5 см от основания полового члена, по ходу семенного канатика в верхних отделах мошонки производят косой разрез длиной 7,5 см.
Б. Отслаивают кожу основания и висячей части полового члена, вывихивая ствол в рану (по Лью). Отделяют подвешивающую связку от лобковой кости, а верхнюю половину ножек — от седалищной кости.
Для сравнения кровенаполнения полового члена до и после перевязки вен одно из пещеристых тел пунктируют иглой-бабочкой 19-го или 21-го калибра, которую фиксируют к коже кисетным швом, обводя нити вокруг крыльев иглы. Через иглу вводят 30 мг папаверина и спустя 10 мин — 180 мл раствора метиленового синего, чтобы определить степень эрекции до перевязки вен и выявить мелкие коллатерали.

Вертикальным разрезом вскрывают глубокую фасцию полового члена, идентифицируют глубокую тыльную и огибающие вены. Крупные вены, проходящие по латеральной поверхности белочной оболочки и впадающие в наружную половую вену, выделяют, пересекают между зажимами и перевязывают. Если имеются притоки, непосредственно впадающие в эти вены из-под белочной оболочки, их прошивают хромированной кетгутовой нитью. Выделяют глубокую тыльную вену и перевязывают все впадающие в нее огибающие вены и эмиссарии как можно ближе к белочной оболочке.



При выделении глубокой тыльной вены строго придерживаются срединной линии
Рис.3. При выделении глубокой тыльной вены строго придерживаются срединной линии

При выделении глубокой тыльной вены строго придерживаются срединной линии, чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок. Следует отдельно перевязать все короткие ветви, собирающие кровь от головки, не задев при этом сопровождающие их дистальные нервы. Глубокую тыльную вену таким образом выделяют до уровня проксимальнее лобковой кости, резецируют и перевязывают оба конца синтетической рассасывающейся нитью 2-0. (При перевязке нерассасывающейся нитью в дальнейшем могут возникнуть неприятные ощущения, а шелковая нить может стать причиной образования гранулемы.)

Рассекают подвешивающую связку и вытягивают в рану основание ствола полового члена
Рис.4. Рассекают подвешивающую связку и вытягивают в рану основание ствола полового члена

Рассекают подвешивающую связку и вытягивают в рану основание ствола полового члена. Пользуясь очками-лупами с 3-кратным увеличением или операционным микроскопом, настроенным на 5-кратное увеличение, обнажают (но не выделяют) 3—4 пещеристые вены. Их лучше пересечь, прошив и перевязав на месте шелковой нитью 2-0 на атравматичной игле. Аналогичным образом перевязывают круральные вены, тщательно избегая повреждения тонких пещеристых нервов и артерий.

Для обнаружения и перевязки мелких коллатералей повторно вводят раствор папаверина с метиленовым синим и еще раз просматривают исходные кавернозограммы, чтобы удостовериться в полноте перевязки.

Перед ушиванием операционной раны подтягивают половой член за головку и подшивают подвешивающую связку проксимальнее прежнего места прикрепления; это позволяет увеличить длину полового члена. Чтобы не допустить ограничение расправления полового члена, между ним и лобковой дугой интерпонируют прокладку из рыхлой соединительной ткани. Для предотвращения сращения ствола полового члена с кожей следует тщательно сопоставить края глубокой фасции полового члена.

Далее рану зашивают, как обычно, установив подкожно тонкие дренажи Джексона—Пратта с активной аспирацией (рану можно не дренировать). Пожилым больным катетеризируют мочевой пузырь до следующего утра. Для уменьшения отека на ствол полового члена накладывают самоклеящуюся эластичную давящую (но не очень тугую) повязку, надевают суспензорий. Каждые 3—4 ч осматривают головку полового члена и при необходимости ослабляют повязку. Через 5 дней повязку снимают.

Для коррекции венозного сброса предложены альтернативные способы: перевязка внутренней подвздошной вены; пликация ножек полового члена из промежностного доступа; эмболизация притоков глубокой тыльной вены.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Часто развивается отек полового члена, спадающий через 1-2 нед. Укорочения полового члена можно избежать, соблюдая описанные выше детали техники операции. Снижение чувствительности головки бывает связано с неосторожным препарированием тыльных сосудов в дистальных отделах полового члена.

Комментарий Э. Веспеса (E. Wespes)

Пересечение путей венозного оттока, описанное выше, представляет собой вариант операции, который я применял раньше.

В настоящее время я ограничиваюсь наложением артериального анастомоза с глубокой тыльной веной и перевязкой ее в проксимальном и дистальном (в непосредственной близости от головки) отделах (Wespes et al., 1994).

Артериализация глубокой тыльной вены может осложниться образованием небольшой гематомы и отеком полового члена, однако более серьезным осложнением является избыточная васкуляризация головки, которой можно избежать, перевязав глубокую тыльную вену в дистальном отделе.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 49961 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36325 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 19993 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология