Каликоуретеростомия

04 Марта в 17:39 645 0


Анастомоз мочеточника с нижней чашечкой обеспечивает отток мочи при выраженном гидронефрозе. Если после неудачной уретеропиелостомии длина мочеточника недостаточна для повторного наложения анастомоза с лоханкой и имеются значительные рубцовые изменения в воротах почки, то показано наложение анастомоза мочеточника с нижней чашечкой. Каликоуретеростомию можно выполнить лишь при значительном истончении паренхимы почки над расширенной нижней чашечкой, в противном случае мочеточник окажется сдавленным охватывающей его паренхимой.

Необходимо рассмотреть возможность других вмешательств, замещающих имеющийся дефект мочеточника, так как каликоуретеростомия сопряжена с высоким риском стриктуры. Альтернативные операции: уретеротомия с интубацией по Дэвису, низведение почки или аутотрансплантация, замещение мочеточника сегментом подвздошной кишки и нефрэктомия. Если планируется использование сегмента подвздошной кишки, то необходима подготовка кишечника.

Разрез. Обычно достаточно переднего подреберного разреза, но лапаротомический доступ позволяет при необходимости заместить мочеточник сегментом кишки. Для облегчения идентификации мочеточника выполняют цистоскопию и устанавливают мочеточниковый катетер. Обнажают почечную лоханку, как при пластике лоханочно-мочеточникового сегмента. Производят мобилизацию не только почки, но и почечной артерии, чтобы при необходимости пережать ее.

Дистальнее рубцовых тканей выделяют неизмененный мочеточник и берут его на держалку. Мочеточник выделяют снизу вверх, в сторону рубцово-измененного лоханочно-мочеточникового сегмента. (После иссечения пораженного участка иногда длина мочеточника оказывается достаточной для повторной уретеропиелостомии.) На мочеточник накладывают тонкий шов-держалку и пережимают проксимальнее. Дистальнее зажима мочеточник пересекают в косом направлении, проксимальную культю перевязывают синтетической рассасывающейся нитью 2-0.

Во фронтальной плоскости рассекают капсулу над нижним полюсом почки
Рис.1. Во фронтальной плоскости рассекают капсулу над нижним полюсом почки

Во фронтальной плоскости рассекают капсулу над нижним полюсом почки. При таком разрезе образуется лоскут больших размеров, чем при циркулярном, что позволяет укрыть область анастомоза. Осторожно отслаивают края капсулы. Последняя может быть спаяна с почечной паренхимой, но желательно сохранить целостность капсулы. По пиелограммам уточняют уровень шейки нижней чашечки. Для облегчения ее идентификации через лоханку в нижнюю чашечку проводят изогнутый зонд. Тупым путем рукояткой скальпеля разделяют почечную паренхиму, пересекая дугообразные сосуды ножницами.

Паренхиму удаляют настолько, чтобы шейка нижней чашечки возвышалась над ее поверхностью. Выделяют почечную чашечку для наложения швов на ее края или мобилизуют шейку чашечки и рассекают ее в тангенциальной плоскости. При недостаточном удалении паренхимы она может сдавить мочеточник и вызвать его обструкцию. Охватив нижнюю половину почки рукой, останавливают кровотечение прошиванием сосудов 8-образными швами синтетической рассасывающейся нитью 4-0. Узлы завязывает ассистент.

Продольно рассекают мочеточник по латеральной поверхности на протяжении, равном длине дефекта нижней чашечки или ее шейки (1,5-2 см). Формируют анастомоз так же, как при пластике лоханочно-мочеточникового сегмента. Накладывают 2 шва синтетической рассасывающейся нитью 4-0, прошивая край почечной капсулы и медиальный край почечной чашечки (или ее шейки), выкалывают иглу изнутри наружу через угол разреза дистального конца мочеточника. Швы завязывают. Нитью одного шва формируют заднюю губу анастомоза, последовательно захватывая в стежки капсулу, мочеточник и чашечку, нитью другого шва аналогичным образом формируют переднюю губу анастомоза. Шов накладывают внахлестку через несколько стежков.



Альтернативный способ. Перед тем как пришить мочеточник, непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0 соединяют края почечной капсулы и чашечки (или ее шейки).

До завершения анастомоза устанавливают мочеточниковый стент с J-образными концами. Один конец стента проводят в мочевой пузырь, другой - в почечную лоханку. Кроме того, изогнутым зажимом через паренхиму почки в среднюю чашечку проводят тонкий катетер Малеко, нефростомический дренаж фиксируют к почечной капсуле синтетической рассасывающейся нитью 2-0. Завершают наложение каликоуретероанастомоза, связывают обе нити между собой. По нефростомическому дренажу вводят жидкость, чтобы проверить герметичность анастомоза.

Если проводилась мобилизация почки, выполняют нефропексию одним швом. Забрюшинное пространство в зоне операции дренируют трубкой. Околопочечную жировую клетчатку укладывают на место, анастомоз укрывают. Если линия швов закрыта недостаточно, в забрюшинное пространство вводят лоскут сальника и фиксируют его вокруг анастомоза.
Мочеточниковый стент удаляют через 3-6 нед после операции и по нефростомическому дренажу вводят контрастное вещество для оценки проходимости и герметичности анастомоза. Нефростомическую трубку удаляют после ее пробного пережатия.

Пиелокаликоанастомоз

Продлевают разрез чашечки и ее шейки на почечную лоханку
Рис.1. Продлевают разрез чашечки и ее шейки на почечную лоханку

Продлевают разрез чашечки и ее шейки на почечную лоханку, как при пиелонефролитотомии. Полное пересечение лоханки может не потребоваться.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Наиболее часто наблюдается подтекание мочи, которое обычно самопроизвольно прекращается, но при сужении анастомоза приходится устанавливать мочеточниковый стент. Довольно часто отмечается стриктура в области анастомоза. Причиной этого осложнения является сдавление мочеточника остаточной паренхимой нижнего полюса почки. При пиелонефрите обычно эффективно применение антибиотиков, если нет нарушений оттока мочи.

Комментарий Р. Вейсса (R. Weiss)

Каликоуретеростомия оправдана лишь при выраженном гидронефрозе и значительном истончении почечной паренхимы. Хотя эту операцию выполняли при выраженном гидронефрозе, обусловленном первичным стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента, она находит широкое применение и после неудачной попытки уретеропиелостомии, когда из-за рубцовых изменений повторный анастомоз между мочеточником и почечной лоханкой невозможен.

Непрерывный шов, захватывающий почечную капсулу с паренхимой и край пересеченной чашечки (или ее шейки), позволяет предотвратить обструкцию в зоне каликоуретероанастомоза. Края чашечки (или ее шейки) следует вывернуть. При протяженном дефекте мочеточника, когда невозможно без натяжения наложить первичный анастомоз, дефект замещают коротким сегментом подвздошной кишки. Сегмент конусовидно суживают по противобрыжеечному краю и накладывают каликоилеоуретероанастомоз конец в конец. Обычно достаточно короткого сегмента, причем у детей и у взрослых больных пониженного питания это удается выполнить из небольшого разреза брюшины.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50201 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36621 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20102 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология