Иссечение забрюшинных лимфатических узлов

22 Февраля в 17:33 7596 0


ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА

После радикальной орхиэктомии, выполненной по поводу несеминомных злокачественных опухолей, дальнейшая тактика лечения зависит от стадии опухолевого процесса, для определения которой необходимы:

1. КГ органов брюшной полости и малого таза. Если забрюшинные лимфатические узлы не вовлечены в процесс или незначительно увеличены, их иссекают. При значительном увеличении лимфатических узлов сначала проводят химиотерапию.

2. Гомография легких. При положительных результатах обследования (стадия III) назначают химиотерапию. Впоследствии, если по данным КТ лимфатические узлы увеличиваются, производят иссечение забрюшинных лимфатических узлов, в противном случае больных наблюдают. При отсутствии изменений на томограммах легких иссекают забрюшинные лимфатические узлы.

3. Исследование лимфатических узлов. Если метастазы в лимфатические узлы отсутствуют (стадия I), применяют выжидательную тактику. При наличии регионарных метастазов (стадия II) больных либо наблюдают, либо проводят химиотерапию. Определяют уровень опухолевых маркеров - а-фетопротеина, период полураспада которого составляет 5 сут, и ХГ.

ОБСЛЕДОВАНИЕ

Оценивают состояние дыхательной системы больного, особенно если он получал блеомицин. Производят внутривенную урографию, чтобы установить, нет ли обструкции мочеточников или других причин нарушения функции почки на стороне поражения.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Перед операцией следует предупредить больного о возможности «сухой» эякуляции и предложить ему криоконсервацию спермы, даже если сперма неполноценная. При распространенных опухолях больного информируют о том, что может возникнуть необходимость резекции примыкающих к опухоли образований, включая аорту, нижнюю полую вену и почку.
Перед операцией катетеризируют периферическую и легочную артерии (катетер Свана-Ганца). Заказывают достаточное количество крови и ее компонентов.

При больших опухолях необходимо подготовить и оттипировать до 6 ед. крови, а также обеспечить возможность получения дополнительного количества крови и 1-2 л 5% раствора альбумина. Желательно провести ректальное исследование УЗ-датчиком сокращений шейки мочевого пузыря в ответ на стимуляцию нервов, чтобы во время иссечения лимфатических узлов можно было идентифицировать эти нервы.

Подготавливают кишечник, вечером накануне операции начинают гидратацию 5% раствором глюкозы в 0,45% растворе хлорида натрия со скоростью 150 мл/ч. Перед выделением почечных сосудов внутривенно вводят маннитол. После терапии цисплатином или гентамицином нельзя назначать фуросемид.

ОПЕРАЦИОННЫЕ ДОСТУПЫ

Наиболее простым является чрезбрюшинный доступ, который позволяет иссечь также лимфатические узлы над воротами контра-латеральной почки и вдоль подвздошных сосудов. Но у тучных больных для удаления ипсилатеральных лимфатических узлов, особенно значительно увеличенных, более удобен торакоабдоминальный доступ, который к тому же реже приводит к развитию послеоперационной кишечной непроходимости.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ЩАДЯЩИХ ОПЕРАЦИЙ С СОХРАНЕНИЕМ НЕРВОВ

Опухоли в I стадии и небольшие опухоли во II стадии можно эффективно удалить, не повышая риск послеоперационной «сухой» эякуляции, если по возможности сохранить забрюшинные вегетативные нервы. Эти нервы следует идентифицировать во время операции, выделить их и только потом иссечь лимфатические узлы.

Лимфатические узлы и нервные сплетения
Рис.1. Лимфатические узлы и нервные сплетения

А. Лимфатические узлы и нервные сплетения. Симпатическая цепочка и ганглии расположены сбоку от тел позвонков, образуют несколько нервных сплетений над аортой и нижней полой веной. На уровне нижнего края XII грудного позвонка 2 чревных ганглия, располагающихся между надпочечниками и местом отхождения чревной артерии, соединяются волокнами солнечного сплетения.

Каждый из этих ганглиев связан с расположенным выше большим внутренностным нервом и, подобно аортопочечным ганглиям, с расположенным ниже малым внутренностным нервом, идущим от сегмента Т В свою очередь от аортопочечных ганглиев отходят ветви к почечному сплетению, залегающему у основания почечных артерий. Верхнее подчревное сплетение располагается под бифуркацией аорты. Оно связано с нижним брыжеечным сплетением вверху и состоящим из 2 частей нижним подчревным (тазовым) сплетением, в которое входят подчревные ганглии.

Соединение между верхним и нижними подчревными (тазовыми) сплетениями носит название подчревного, или пресакрального, нерва. Нижнее подчревное сплетение связано с мочепузырным и простатическим (у женщин - с маточно-влагалищным) сплетениями. Чаще всего повреждается подчревное сплетение кпереди от бифуркации аорты.

Б. Методика щадящих операций. Модифицированная методика иссечения лимфатических узлов заключается в сохранении нервов на одной стороне под нижней брыжеечной артерией и с 2 сторон - над ней.

Традиционная методика лимфаденэктомии при правосторонних опухолях предусматривает иссечение лимфатических узлов на стороне поражения (включая подвздошные и паракавальные справа) и над аортой. При левосторонних опухолях иссекают лимфатические узлы на стороне поражения вдоль подвздошных сосудов и медиальнее нижней полой вены (в частности, узлы между аортой и нижней полой веной) и левые парааортальные.

При опухолях в I стадии сохранение нервов возможно за счет ограниченного объема операции. В этих случаях при правосторонних опухолях удаляют парааортальные лимфатические узлы справа (между аортой и нижней полой веной) и обычно паракавальные и подвздошные лимфатические узлы справа. При левосторонней локализации опухоли в I стадии иссекают левые парааортальные и инфраренальные лимфатические узлы в области почечных ворот. В указанной стадии опухоли двустороннее иссечение лимфатических узлов выше уровня нижней брыжеечной артерии не обязательно, но при больших размерах опухоли (стадии IIB и III) их следует иссекать с обеих сторон.

ЧРЕЗБРЮШИННАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ

При правосторонних опухолях

Наилучшим доступом к обеим сторонам забрюшинного пространства является срединная лапаротомия. При необходимости доступ можно расширить вверх путем срединной стернотомии или латерально, в девятое или десятое межреберье. Кроме того, при срединной лапаротомии послеоперационные боли не так выражены, как при торакоабдоминальном доступе.

При необходимости прибегают к управляемой гипотонии
Рис.2. При необходимости прибегают к управляемой гипотонии

А. Вводят назогастральный зонд. При необходимости прибегают к управляемой гипотонии. Положение больного - на спине, обе руки отводят на подставках. Если планируется расширить разрез в восьмое или девятое межреберье, руку на этой стороне подвязывают к дуге. Обрабатывают кожу от уровня груди до верхней трети бедер. В мочевой пузырь вводят катетер Фолея и подсоединяют его к пластиковому мешку.

Разрез начинают от мечевидного отростка и заканчивают чуть ниже лобка. Края раны защищают специальными пластиковыми протекторами, изолируют стерильным бельем и разводят 2 ранорасширителями.

Б. Чтобы сместить печень вверх, рассекают серповидную связку. Осматривают и пальпируют печень, селезенку, поджелудочную железу, кишечник и забрюшинные лимфатические узлы и решают вопрос об операбельности. Иссекают сальник, ободочную кишку помещают в пластиковый мешок или обкладывают теплыми влажными салфетками и отводят на грудную клетку. Тонкую кишку отводят вправо либо также выводят наружу вместе с толстой кишкой. Определяют правильность стояния назогастрального зонда.

Отделяют слепую кишку от ее брыжейки до основания сальникового отверстия и отводят вниз печеночный угол толстой кишки. Расширяют разрез брюшины вверх и медиально, над полой веной и до селезеночного угла, чтобы можно было мобилизовать вверх восходящую часть двенадцатиперстной кишки и поджелудочную железу (мобилизация по
Кохеру).

Окаймляя брыжейку слепой кишки, разрез продолжают влево и вверх над корнем брыжейки тонкой кишки до связки Трейтца
Рис.3. Окаймляя брыжейку слепой кишки, разрез продолжают влево и вверх над корнем брыжейки тонкой кишки до связки Трейтца

Окаймляя брыжейку слепой кишки, разрез продолжают влево и вверх над корнем брыжейки тонкой кишки до связки Трейтца. Брыжейку отслаивают тупым и острым путем. Нижнюю брыжеечную вену перевязывают и выделяют до места впадения в воротную вену. В процессе выделения лимфатические сосуды кишечника клипируют.

Тупым путем отделяют нижнюю поверхность кишки от фасции Героты, мобилизуют полностью слепую, двенадцатиперстную кишку и поджелудочную железу
Рис.4. Тупым путем отделяют нижнюю поверхность кишки от фасции Героты, мобилизуют полностью слепую, двенадцатиперстную кишку и поджелудочную железу

Тупым путем отделяют нижнюю поверхность кишки от фасции Героты, мобилизуют полностью слепую, двенадцатиперстную кишку и поджелудочную железу. Тупым путем отделяют поджелудочную железу от переднего листка фасции Героты. Тонкую, слепую и восходящую ободочную кишку помещают в пластиковый пакет, который выводят на переднюю грудную стенку и фиксируют широким ретрактором на уровне верхней брыжеечной артерии, стараясь не пережать ее. При высоком иссечении нижнюю брыжеечную вену перевязывают шелковой нитью и пересекают, укрывают головку и тело поджелудочной железы марлевой салфеткой и отводят их кверху широкими ретракторами. Чтобы не повредить верхнюю брыжеечную артерию, ее следует выделить до устья. Необходимо также идентифицировать мочеточники, почечные сосуды и поджелудочную железу для более безопасного иссечения лимфатических узлов.

Первый этап

С целью сохранения вегетативной иннервации половых органов при иссечении лимфатических узлов идентифицируют вегетативные нервы забрюшинного пространства, берут их на держалки и отделяют от жировой клетчатки с лимфатическими узлами над аортой и вокруг поясничных вен. Если возникают сомнения, нервы можно идентифицировать посредством электростимуляции с одновременным наблюдением с помощью трансректального УЗИ за сокращениями шейки мочевого пузыря (Recker, Tscholl, 1993).

Сначала отсепаровывают лимфатические узлы на передней поверхности нижней полой вены на уровне впадения левой почечной вены
Рис.5. Сначала отсепаровывают лимфатические узлы на передней поверхности нижней полой вены на уровне впадения левой почечной вены

Сначала отсепаровывают лимфатические узлы на передней поверхности нижней полой вены на уровне впадения левой почечной вены. Адвентицию захватывают пинцетом Дебейки или Поттса, отсепаровывая клетчатку с помощью ножниц Метценбаума, держа их вогнутостью браншей кверху. Важно попасть в слой, который находится непосредственно на уровне поверхности сосудов. Именно с этого начинается иссечение лимфатических узлов по методике Донохью (Donohue), при которой жировую клетчатку с лимфатическими узлами рассекают над нижней полой веной и, отслаивая от нее, от аорты и почечных сосудов, отводят в стороны. Три пары поясничных артерий сохраняют, а 3 поясничные вены с левой и 2 - с правой стороны либо оставляют, либо пересекают. Следует учесть, что некоторые из перечисленных поясничных сосудов могут иметь несколько ветвей.

Отделяют клетчатку от левой почечной вены, надпочечниковую вену выделяют, перевязывают и пересекают
Рис.6. Отделяют клетчатку от левой почечной вены, надпочечниковую вену выделяют, перевязывают и пересекают

Отделяют клетчатку от левой почечной вены, надпочечниковую вену выделяют, перевязывают и пересекают. При опухолях в I стадии перевязывать надпочечниковую вену не обязательно, но вену яичка пересекают во всех случаях (п. 7). При необходимости клипируют все лимфатические сосуды, даже если вероятность метастазов невысока.

Отсепаровывают периваскулярную жировую клетчатку с лимфатическими узлами от левой почечной вены книзу
Рис.7. Отсепаровывают периваскулярную жировую клетчатку с лимфатическими узлами от левой почечной вены книзу

Отсепаровывают периваскулярную жировую клетчатку с лимфатическими узлами от левой почечной вены книзу. Клипируют и пересекают вену яичка и поясничные вены. Находят короткую поясничную вену, которая впадает в левую почечную вену сзади на уровне впадения вены яичка. Клипируют или перевязывают ее ближе к медиальному краю поясничной мышцы, после чего подходят к левой почечной артерии. В некоторых случаях поясничная вена впадает в вену яичка. Выделяют левую почечную артерию начиная от устья.

Входят в адвентициальный слой аорты ниже места отхождения почечных артерий. Перевязывают и рассекают артерии яичка сразу после их обнаружения; клипировать их не следует из-за опасности разрыва стенки. Почечную вену с помощью ретрактора отводят вниз кпереди, иссекают жировую клетчатку с лимфатическими узлами позади заднего листка фасции Героты. Латеральной границей иссечения является лоханочно-мочеточниковое соустье.

Жировую клетчатку с лимфатическими узлами в воротах почки отслаивают от фасции поясничной мышцы
Рис.8. Жировую клетчатку с лимфатическими узлами в воротах почки отслаивают от фасции поясничной мышцы

Жировую клетчатку с лимфатическими узлами в воротах почки отслаивают от фасции поясничной мышцы по направлению к аорте. Отсекают задний листок почечной фасции от позвоночника. Мобилизуют латеральную группу ретроаортальных лимфатических узлов.

Приподнимая нижнюю полую вену и освобождая ее от жировой клетчатки, обнажают поясничные сосуды и поясничную симпатическую цепочку
Рис.9. Приподнимая нижнюю полую вену и освобождая ее от жировой клетчатки, обнажают поясничные сосуды и поясничную симпатическую цепочку

Приподнимая нижнюю полую вену и освобождая ее от жировой клетчатки, обнажают поясничные сосуды и поясничную симпатическую цепочку. Выделяют первые 2 поясничные вены, впадающие ниже уровня почечной вены, до того места, где они выходят между поясничной мышцей и позвоночником. Используя эти вены в качестве ориентиров, находят симпатическую цепочку.

При отрицательном результате гистологического исследования удаляемой ткани под передние и задние ветви симпатической цепочки подводят держалки и отводят нервы на переднюю поверхность аорты. Выделяют симпатическую цепочку в каудальном направлении из жировой клетчатки до сплетения на уровне терминального отдела аорты. Обычно при этом удается сохранить 2-3 крупные ветви, отходящие от цепочки, но множество мелких соединительных ветвей, которые пронизывают жировую клетчатку с лимфатическими узлами, приходится пересечь.

Если при гистологическом исследовании обнаруживают метастазы, лимфатические узлы удаляют единым блоком, не пытаясь сохранить иннервацию половых органов. Иссекают узлы по передней и боковым поверхностям аорты, стараясь не пересечь добавочные артерии к нижнему полюсу почек. Под нижней брыжеечной артерией пре- и парааортальные лимфатические узлы не удаляют.

Продолжают иссечение жировой клетчатки с лимфатическими узлами с поясничной фасции до уровня бифуркаци
Рис.10. Продолжают иссечение жировой клетчатки с лимфатическими узлами с поясничной фасции до уровня бифуркаци

Продолжают иссечение жировой клетчатки с лимфатическими узлами с поясничной фасции до уровня бифуркации левой наружной подвздошной артерии. Перевязывают ветви, отходящие от подвздошной артерии к подвздошно-поясничной и другим мышцам этой области.

Второй этап

Отсепарованную жировую клетчатку с лимфатическими узлами пропускают под аортой ниже уровня почечной артерии
Рис.11. Отсепарованную жировую клетчатку с лимфатическими узлами пропускают под аортой ниже уровня почечной артерии

Отсепарованную жировую клетчатку с лимфатическими узлами пропускают под аортой ниже уровня почечной артерии (указано стрелкой). При необходимости перевязывают и пересекают поясничные артерии (обычно это артерии к сегментам L). Это позволяет быстрее остановить кровотечение, отвести в сторону аорту и подойти к парааортальным лимфатическим узлам.

При распространенном процессе и необходимости в расширенной операции продолжают иссечение жировой клетчатки
Рис.12. При распространенном процессе и необходимости в расширенной операции продолжают иссечение жировой клетчатки

При распространенном процессе и необходимости в расширенной операции продолжают иссечение жировой клетчатки в каудальном направлении, перевязывая и пересекая встречающиеся при этом поясничные вены. Для этого под вену с помощью диссектора проводят 2 лигатуры, вену перевязывают и пересекают между лигатурами. Таким образом удается выделить аорту и нижнюю полую вену по всей окружности, что облегчает отведение их в сторону с целью более полного иссечения лимфатических узлов (п. 11).

Иссекают жировую клетчатку с лимфатическими узлами вокруг правой почечной и нижней полой вен начиная с их передней поверхности
Рис.13. Иссекают жировую клетчатку с лимфатическими узлами вокруг правой почечной и нижней полой вен начиная с их передней поверхности

Иссекают жировую клетчатку с лимфатическими узлами вокруг правой почечной и нижней полой вен начиная с их передней поверхности. Перевязывают вену правого яичка на уровне ее впадения в нижнюю полую вену. Выделяют правый мочеточник, клипируя ветви, отходящие к нему от сосудов правого яичка. Продолжают иссечение вниз вдоль полой вены вплоть до правой общей подвздошной и проксимального отдела правой наружной подвздошной артерии, отводя отсепарованную клетчатку к срединной линии. Предостережение: следует приподнять правую общую подвздошную артерию и сразу перевязать ветви, впадающие в левую общую подвздошную вену, так как их повреждение вызывает трудноостанавливаемое кровотечение.

Третий этап

Венозными ретракторами отводят влево аорту и нижнюю полую вену (не показано).

Выделяют из жировой клетчатки участок правой почечной артерией расположенной за нижней полой веной
Рис.14. Выделяют из жировой клетчатки участок правой почечной артерией расположенной за нижней полой веной

Выделяют из жировой клетчатки участок правой почечной артерией расположенной за нижней полой веной. Отсепарованную ткань выводят под нижней полой веной к срединной линии. Предостережение: необходимо клипировать все проксимальные лимфатические сосуды, так как краниальнее находится млечная цистерна.

Иссекают всю жировую клетчатку с лимфатическими узлами   между аортой и нижней полой веной
Рис.15. Иссекают всю жировую клетчатку с лимфатическими узлами   между аортой и нижней полой веной

Иссекают всю жировую клетчатку с лимфатическими узлами   между аортой и нижней полой веной, медиальные ретрокавальные и ретроаортальные лимфатические узлы каудально по передней продольной связке, при необходимости перевязывая и пересекая поясничные артерии. Желательно пользоваться препаровочным тупфером и наконечником отсоса. Места прикрепления сосудов по задней поверхности и спайки с окружающими тканями клипируют и пересекают. Может потребоваться перевязка с прошиванием поясничных сосудов на уровне межпозвоночных отверстий, особенно при распространенных опухолях.

Завершают иссечение лимфатических узлов, удаляя жировую клетчатку вокруг подвздошной артерии и затем -препарат. На стороне опухоли выделяют сосуды яичка до наружного пахового кольца и полностью удаляют их вместе с культей, оставшейся после орхиэктомии, и участком прилегающей брюшины. Проверяют полноту иссечения и гемостаз, рану промывают стерильным физиологическим раствором. Кишки укладывают в брюшную полость на прежнее место, париетальную брюшину подшивают к корню брыжейки узловыми швами шелковой нитью 3-0 для уменьшения интенсивности спаечного процесса в дальнейшем.

Поочередно приподнимают венозным ретрактором почечные артерии и осматривают пространство над воротами почек. Лимфоотток от яичка из лимфатических узлов первого порядка, которые были удалены, осуществляется в заднее средостение через задние парааортальные лимфатические узлы, располагающиеся под правой и левой ножками диафрагмы. Иссечение этих лимфатических узлов необходимо только при их значительном увеличении и распространенном поражении узлов ниже ворот почек. Необходимо тщательно перевязать поясничные сосуды к сегменту Ll и проксимальные лимфатические коллекторы. Рану ушивают послойно наглухо.

Опухоль левого яичка

Нисходящую ободочную кишку отводят медиально, пересекают селезеночно-ободочную связку и брыжейку ободочной кишки, чтобы подойти к почечным и подвздошным сосудам слева. Обкладывают кишку салфетками.
Пальпаторно вдоль левой заднебоковой поверхности аорты идентифицируют симпатическую цепочку (п. 1). Тупым и острым путем разделяют рыхлую соединительную ткань и идентифицируют волокна, которые отходят от симпатической цепочки над адвентицией передне-боковой поверхности аорты.

Диссектором выделяют эти ветви и берут их на держалки. Ветви выделяют до места их отхождения от симпатической цепочки, которую также берут на держалки. При иссечении лимфатических узлов в краниальном направлении приходится манипулировать непосредственно под нервами. В процессе отделения клетчатки с лимфатическими узлами может потребоваться пересечение нескольких поясничных артерий и вен. Весь массив жировой клетчатки и лимфатических узлов иногда приходится иссекать по частям.

Ушивание раны

Отдельно ушивают брюшину передней брюшной стенки, затем узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 1-0 сшивают края фасции. Подкожную жировую клетчатку ушивают узловыми кетгутовыми швами, на кожу накладывают скобки. Желудок дренируют с помощью зонда Салема или гастростомии.

ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ ИЗ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОГО ДОСТУПА

Торакоабдоминальный доступ позволяет полностью иссечь выявленные во время предоперационного обследования увеличенные забрюшинные лимфатические узлы над малым тазом. И хотя этим доступом можно всегда пользоваться при стандартной лимфаденэктомии, особенно у тучных больных, в основном он показан при иссечении лимфатических узлов, расположенных над почечными сосудами и в заднем средостении. В зависимости от локализации опухоли и результатов предоперационной КТ торакоабдоминальный доступ осуществляют справа или слева. При двустороннем поражении лимфатических узлов, особенно за ножками диафрагмы и в средостении, или при двусторонней опухоли больших размеров может потребоваться последовательное выполнение лимфаденэктомии этим доступом сначала с одной стороны, затем - с другой.

Лимфаденэктомия из левостороннего торакоабдоминального доступа

Положение больного. Больного укладывают на спину с разворотом плеч вправо на 30-45°, ближе к левому краю операционного стола. Под левую половину корпуса или левую ягодицу подкладывают валик. Правую ногу сгибают в колене, левую руку закрепляют на дуге. Фиксируют больного к операционному столу.

Больного укладывают на спину с разворотом плеч вправо на 30-45°
Рис.16. Больного укладывают на спину с разворотом плеч вправо на 30-45°

Разрез. Обычно производят разрез, начиная от задней подмышечной линии, по X ребру в направлении эпигастральной области между мечевидным отростком и пупком. Продолжают разрез вниз по срединной линии или парамедиально. У худых мужчин с нераспространенным опухолевым процессом разрез начинают от реберного хряща.



Электроножом разрезают мышцы до ребра.
Рис.17. Электроножом разрезают мышцы до ребра.

Резецируют X ребро или рассекают межреберные мышцы в девятом межреберье
Рис.18. Резецируют X ребро или рассекают межреберные мышцы в девятом межреберье

Резецируют X ребро или рассекают межреберные мышцы в девятом межреберье, входят в плевральную полость, стараясь не повредить легкое. Пальпируют легкое и средостение, чтобы исключить возможную опухоль.

Рассекают передний листок влагалища прямой мышцы живота и  соединяют 2 разреза
Рис.19. Рассекают передний листок влагалища прямой мышцы живота и  соединяют 2 разреза

Рассекают передний листок влагалища прямой мышцы живота и  соединяют 2 разреза. Ножницами Мейо отделяют реберный хрящ от подлежащих тканей и резецируют его, попадая в пространство между брюшиной и передней брюшной стенкой. Отводят прямую мышцу латерально и пересекают в верхней части, чтобы по возможности сохранить иннервацию.

Брюшину тупым и острым путем отслаивают от влагалища прямой мышцы до белой линии живот
Рис.20. Брюшину тупым и острым путем отслаивают от влагалища прямой мышцы до белой линии живот

Брюшину тупым и острым путем отслаивают от влагалища прямой мышцы до белой линии живота. Разводят волокна поперечной мышцы и разрезают заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота.

В то время как ассистент приподнимает верхний край лапаротомической раны, хирург отделяет от диафрагмы париетальную брюшину, отдавливая ее книзу
Рис.21. В то время как ассистент приподнимает верхний край лапаротомической раны, хирург отделяет от диафрагмы париетальную брюшину, отдавливая ее книзу

В то время как ассистент приподнимает верхний край лапаротомической раны, хирург отделяет от диафрагмы париетальную брюшину, отдавливая ее книзу. Следует избегать повреждения мышечных волокон диафрагмы и вскрытия брюшины. Небольшие разрывы брюшины зашивают сразу, большие разрывы - в конце операции перед ушиванием раны. В некоторых случаях, особенно у тучных больных, целесообразно при большом разрыве брюшины широко рассечь ее, вскрыв таким образом брюшную полость.

Разрезают купол диафрагмы до XII грудного позвонка.
Рис.22. Разрезают купол диафрагмы до XII грудного позвонка. 

А. Разрезают купол диафрагмы до XII грудного позвонка. 
Б. Продолжают разрез вбок до сухожильного центра включительно.

Отделяют фасцию Героты в латеральном направлении от поясничных мышц
Рис.23. Отделяют фасцию Героты в латеральном направлении от поясничных мышц

Отделяют фасцию Героты в латеральном направлении от поясничных мышц, в медиальном - до края аорты и вниз - до подвздошных сосудов и паховой связки. Устанавливают ранорасширитель, упирая верхнее зеркало в пересеченный реберный хрящ, нижнее зеркало фиксируют цапкой к операционному белью (во избежание соскальзывания).

Для иссечения левосторонних лимфатических узлов заднего  средостения нащупывают левую ножку диафрагмы
Рис.24. Для иссечения левосторонних лимфатических узлов заднего  средостения нащупывают левую ножку диафрагмы

Для иссечения левосторонних лимфатических узлов заднего  средостения нащупывают левую ножку диафрагмы и подводят под нее указательный палец параллельно телам позвонков. Аорта при этом смещается в сторону, и тем самым создается промежуток протяженностью от 3 до 5 см. Аорту приподнимают и приступают к отсепаровыванию жировой клетчатки с лимфатическими узлами заднего средостения.

Для иссечения правосторонних лимфатических узлов заднего средостения сначала отсепаровывают жировую клетчатку вокруг нижней полой вены выше уровня впадения правой почечной вены, перевязывают надпочечниковую вену и удаляют лимфатические узлы вокруг надпочечника вместе с ним или без него и лишь после этого отводят ножку диафрагмы.

При массивных опухолях целесообразнее вскрыть брюшную полость, мобилизовать восходящую ободочную и тонкую кишку, вывести их в пластиковом пакете из брюшной полости на грудную стенку. При этом необходимо помнить о таких осложнениях лапаротомии, как послеоперационная кишечная непроходимость, спаечная болезнь и эвентрация.

При внебрюшинном доступе фасцию Героты отделяют от брюшины, пересекая тонкие волокна
Рис.25. При внебрюшинном доступе фасцию Героты отделяют от брюшины, пересекая тонкие волокна

При внебрюшинном доступе фасцию Героты отделяют от брюшины, пересекая тонкие волокна, не содержащие сосудов, и подходят к левой почечной вене, которая является главным ориентиром. При иссечении справа фасцию Героты отделяют от брюшины до тех пор, пока не выделят двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы. Прием Кохера позволяет отвести эти анатомические образования медиально.

В ходе отслаивания брюшины, мобилизации поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки идентифицируют верхнюю брыжеечную артерию
Рис.26. В ходе отслаивания брюшины, мобилизации поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки идентифицируют верхнюю брыжеечную артерию

В ходе отслаивания брюшины, мобилизации поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки идентифицируют верхнюю брыжеечную артерию (краниальнее), аорту, места отхождения почечных артерий и нижнюю полую вену (каудальнее). Чтобы обозначить верхнюю границу иссечения жировой клетчатки с лимфатическими узлами, выделяют за адвентицию верхнюю брыжеечную артерию до самой аорты, клипируя встречающиеся при этом лимфатические сосуды.

Для обнажения аорты и нижней полой вены пальцами захватывают жировую клетчатку над воротами почки
Рис.27. Для обнажения аорты и нижней полой вены пальцами захватывают жировую клетчатку над воротами почки

Для обнажения аорты и нижней полой вены пальцами захватывают жировую клетчатку над воротами почки, расположенную между верхним полюсом почки, диафрагмой и аортой, и иссекают ее после наложения скобок. Аналогичным образом удаляют клетчатку над нижней полой веной.

Рассекают жировую ткань над почечной веной и обнажают  вены надпочечника и яичка
Рис.28. Рассекают жировую ткань над почечной веной и обнажают  вены надпочечника и яичка

Рассекают жировую ткань над почечной веной и обнажают  вены надпочечника и яичка, перевязывают и пересекают их. Почечную вену отводят в сторону, рассекают жировую клетчатку между скобками над аортой вниз до места отхождения нижней брыжеечной артерии. Удобнее при рассечении подвести под ткани пальцы.

Пересекают нижнюю брыжеечную артерию, отсепаровывают  лимфатические узлы от нижней полой вены по верхней границе обозначенной области
Рис.29. Пересекают нижнюю брыжеечную артерию, отсепаровывают  лимфатические узлы от нижней полой вены по верхней границе обозначенной области

Пересекают нижнюю брыжеечную артерию, отсепаровывают  лимфатические узлы от нижней полой вены по верхней границе обозначенной области до места впадения правой почечной вены. Следует обязательно клипировать все лимфатические сосуды и лишь после этого продолжить иссечение лимфатических узлов вниз, вдоль нижней полой вены. Отсепаровывают жировую клетчатку с лимфатическими узлами от аорты, лигируют шелковой нитью 3-0 и пересекают все попадающиеся при этом поясничные артерии. Внутривенно вводят маннитол.

Вскрыв фасцию Героты над наружным краем почки и отвернув ее медиально, отслаивают жировую клетчатку
Рис.30. Вскрыв фасцию Героты над наружным краем почки и отвернув ее медиально, отслаивают жировую клетчатку

А. Вскрыв фасцию Героты над наружным краем почки и отвернув ее медиально, отслаивают жировую клетчатку с лимфатическими узлами от левых почечных артерии и вены.
Б. Рассекают отсепарованную в виде фартука ткань так, чтобы не повредить почечные сосуды. Можно, не опасаясь, пересекать артерии, идущие к полюсу почки, так как это редко приводит к артериальной гипертензии после операции.

Для иссечения лимфатических узлов между аортой и нижней  полой веной отводят в сторону правую почечную вену и обнажают одноименную артерию
Рис.31. Для иссечения лимфатических узлов между аортой и нижней  полой веной отводят в сторону правую почечную вену и обнажают одноименную артерию

Для иссечения лимфатических узлов между аортой и нижней  полой веной отводят в сторону правую почечную вену и обнажают одноименную артерию. Взятие на держалку левой почечной вены может облегчить процесс выделения. Аналогичный прием можно использовать и при выделении нижней полой вены и аорты. Для снятия спазма почечных сосудов их можно обколоть раствором вазодилататоров (2% раствор лидокаина и 1% - папаверина).

Отсепаровывают лимфатические узлы, расположенные между крупными сосудами выше уровня отхождения правой почечной артерии, клипируют и иссекают их. Идентифицируют артерию надпочечника и перевязывают ее как можно дальше от почечной артерии. Продолжают удалять лимфатические узлы позади нижней полой вены вплоть до фасции, покрывающей переднюю продольную связку. Пересекают поясничные вены слева, клипируя их дистальные концы и перевязывая у места впадения в нижнюю полую вену.

Иссечение жировой клетчатки с лимфатическими узлами прекращают по достижении правой общей подвздошной артерии и вены. Если утрата эякуляции нежелательна, симпатическое под-чревное сплетение в области бифуркации этих сосудов следует сохранить.

Правые поясничные артерии пересекают, дистальные их концы  клипируют, а проксимальные перевязывают у места отхождения от аорты
Рис.32. Правые поясничные артерии пересекают, дистальные их концы  клипируют, а проксимальные перевязывают у места отхождения от аорты

Правые поясничные артерии пересекают, дистальные их концы  клипируют, а проксимальные перевязывают у места отхождения от аорты. При соскальзывании клипсы или лигатуры культю поясничной артерии захватывают зажимом Аллиса и прошивают нитью 4-0. При сохранении поясничных артерий выше почечных артерий ишемия спинного мозга не развивается. Приподнимают аорту и протаскивают под ней отсепарованную жировую клетчатку с лимфатическими узлами.

Для завершения операции тупым путем отслаивают выделенный массив ткани от мочеточника. При большом массиве ткани необходимо идентифицировать мочеточник на уровне верхней апертуры таза и проследить его ход кверху в толще выделенной ткани. Выделяют сосуды яичка до наружного пахового кольца, находят держалки-метки, оставленные во время радикальной орхиэктомии. Клипируют сосуды, отходящие от заднелевой поверхности аорты. Симпатическую цепочку и ее ветвь, участвующие в процессе эякуляции, стараются сохранить.

Ушивание раны
Рис.33. Ушивание раны

Ушивание раны. Прежде чем приступить к ушиванию, необходимо последовательно в соответствии с этапами операции осмотреть все ткани и анатомические структуры, чтобы удостовериться в отсутствии лимфоистечения (особенно из лимфатических сосудов у основания верхней брыжеечной артерии), кровотечения из-за недостаточно тщательной перевязки сосудов или соскальзывания клипс, в проходимости почечных сосудов. Если при выделении мочеточника адветиция оказалась иссеченной на значительном протяжении, мочеточник оборачивают сальником. Осуществляют нефропексию за почечную капсулу двумя 8-образными швами синтетической рассасывающейся нитью на прокладках из жировой ткани. Выпрямляют стол. Герметично ушивают рану диафрагмы двухрядным швом синтетической рассасывающейся нитью 2-0 или однорядным швом нерассасывающейся нитью.

Производят ревизию перевязанных сосудов, при необходимости их дополнительно клипируют, проверяют, нет ли истечения лимфы у верхней и нижней границ зоны лимфаденэктомии, особенно у основания верхней брыжеечной артерии. В плевральную полость на одно межреберье выше или ниже разреза вводят пластиковый дренаж 36F и подключают его к 3-баночной системе для активной аспирации с разрежением 15-20 см вод. ст. Дренаж удаляют через 2-3 дня. Зашивают грудную полость рядом 8-образных узловых швов синтетической рассасывающейся нитью 1-0. Нити завязывают после наложения всех швов. Чтобы отделить плевру от забрюшинного пространства, в медиальные швы включают диафрагму. Таким же образом послойно ушивают брюшную полость. Осуществляют блокаду межреберных нервов, вводя в соответствующие межреберья по 5 мл 0,75% раствора бупивакаина. Дренировать брюшную полость не обязательно.

Лимфаденэктомия из правостороннего торакоабдоминального доступа

Начинают с иссечения лимфатических узлов дистальнее места впадения наиболее низко расположенной печеночной вены в нижнюю полую. Перевязывают надпочечниковую вену, удаляют надпочечник. Отсепаровывают жировую клетчатку с лимфатическими узлами от нижней полой вены, обнажают расположенную за ней правую ножку диафрагмы. Дальнейшие этапы операции совпадают с описанными в п. 16-33.

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Интраоперационный мониторинг включает контроль за водными пространствами организма. В операционной внутривенно капельно вводят 5% раствор альбумина (1-1,5 л) и 5% раствор глюкозы в 0,3% растворе хлорида натрия с 20 ммоль/л хлорида калия (3-4 л), инфузию продолжают в палате посленаркозного наблюдения и профильном отделении (в течение 2-3 сут). В период резорбции жидкости из «третьего-пространства повторно измеряют уровень гематокрита, концентрацию калия и натрия в моче.

Повреждения сосудов лечат, как обычно. При большой опухоли вместе с ней иногда приходится резецировать почечные вены. Чаще их проходимость удается восстановить, в противном случае может потребоваться нефрэктомия. Повреждения мочеточников встречаются редко и требуют интраоперационной пластики с установлением стента (см. с. 78).
Аппендэктомия при иссечении забрюшинных лимфатических узлов противопоказана и частого развития инфекции (Leibovitch et al., 1995).

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Проводят рентгенологический контроль расправления легких. Потери жидкости в «третьем» пространстве компенсируют внутривенной инфузией больших объемов физиологического раствора и 5% раствора альбумина. Во время операции приходится вливать до 3-4 л кристаллоидов и 1-1,5 л 5% раствора альбумина. В палате посленаркозного наблюдения вводят 5% раствор глюкозы со скоростью 150 мл/ч, а в первые 18-24 ч - также 5% раствор альбумина со скоростью 50 мл/ч.

Проводят мониторинг гематокрита и скорости диуреза. На 3-й день после операции диурез значительно увеличивается по мере резорбции жидкости из «третьего» пространства. Проводят активную аспирацию из плевральной полости при разрежении 15-20 см вод. ст. до тех пор, пока суточный объем отделяемого не снизится до 100 мл, после чего переходят на подводное дренирование. На следующий день дренаж удаляют.

Следует определить показания к послеоперационной адъювантной химиотерапии. Если по данным морфологического исследования опухолевые клетки в лимфатических узлах отсутствуют, можно ввести актиномицин Д во время операции и назначить 5-дневный курс препарата через 2 мес после нее. В других случаях решение о химиотерапии принимают индивидуально.

Больного обследуют через каждые 2 мес в 1-й год после вмешательства, затем в ходе дальнейшего регулярного наблюдения исследуют надключичные лимфатические узлы, органы брюшной полости, оставшееся яичко, выполняют рентгенографию легких, определяют уровень а-фетопротеина и в-субъединиц ХГ.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Иссечение жировой клетчатки с лимфатическими узлами после химиотерапии значительно чаще сопровождается осложнениями, чем операция на ранних стадиях заболевания.

Раневая инфекция редко представляет собой серьезную проблему, особенно при использовании раневых протекторов (см. выше). Расхождение швов и эвентрация встречаются редко. Терапия блеомицином вызывает фиброз легочной ткани, поэтому она сопряжена с высоким риском послеоперационных легочных осложнений. У таких больных необходимо исследовать функцию внешнего дыхания перед операцией и после нее, назначить физиотерапию на грудную клетку и антибиотики широкого спектра действия.

Число легочных осложнений снижается при отказе от использования высоких концентраций кислорода во время наркоза, ИВЛ и инфузии чрезмерного количества жидкостей. Ателектазы, которые проявляются повышением температуры тела и учащением сердечных сокращений в 1-е сутки после операции, требуют ранней активизации больного, применения методик с повторным вдыханием выдыхаемых газов и аэрозольных ингаляций. Развитие пневмоторакса невозможно при нормальном функционировании плеврального дренажа. При появлении гидроторакса могут потребоваться пункции плевральной полости или повторный торакоцентез.

Кровотечение проявляется сразу, если во время операции не был перевязан крупный сосуд. Иссечение лимфатических узлов выше ворот почки часто приводит к панкреатиту. При повреждении во время операции поджелудочной железы ее ушивают нерассасывающейся нитью, ложе железы тщательно дренируют.

Динамическая кишечная непроходимость обычно разрешается через 3-4 сут после операции. Она реже развивается при использовании внебрюшинного, чем чрезбрюшинного торакоабдоминального доступа. При стойкой кишечной непроходимости можно заподозрить патологический процесс в забрюшинном пространстве, например гематому, имбибицию тканей мочой или панкреатит. Если была тщательно ушита брыжейка, а кишки помещены в пластиковый мешок, механическая кишечная непроходимость развивается редко и еще реже требует хирургического вмешательства.

Хилезный асцит возникает нечасто, связан с несостоятельностью швов млечной цистерны и проявляется вздутием живота после операции вместе с гидротораксом или без него. Это осложнение можно предотвратить, если вовремя идентифицировать млечную цистерну и дважды перевязать ее. При клипировании, для того чтобы клипса не прорезалась, вместе с лимфатическими сосудами захватывают окружающие ткани. Диагноз подтверждают УЗИ органов брюшной полости и лапароцентезом, после чего назначают бедную жирами диету, триглицериды со средней длиной цепи жирных кислот, мочегонные средства и, при необходимости, парентеральное питание. Самым радикальным методом лечения являются перевязка соответствующего лимфатического сосуда и наложение перитонеально-венозного шунта, а при образовании лимфоцеле - его аспирация под контролем КТ.

"Сухой" эякуляции в форме ретроградной эякуляции или анэякуляции часто можно избежать, сохранив симпатические нервные волокна преаортальной зоны, располагающейся между нижней брыжеечной артерией и бифуркацией аорты. Однако даже сохранение жировой клетчатки с лимфатическими узлами под нижней брыжеечной артерией на противоположной стороне не гарантирует от развития этого осложнения.

Анэякуляция или отсутствие спермы в моче часто развивается при двустороннем иссечении лимфатических узлов после химиотерапии; она связана со снижением симпатической импульсации из грудных и поясничных сегментов спинного мозга (T-L) и в ряде случаев разрешается в дальнейшем, если во время операции с противоположной стороны не удалялись подвздошные, преаортальные, прекавальные и парааортальные лимфатические узлы под местом отхождения нижней брыжеечной артерии, в первую очередь подчревное сплетение ниже бифуркации аорты. Если перед операцией больной не сдал сперму на консервацию, можно предложить ему аспирацию спермы непосредственно из яичка или придатка яичка.

Повреждение мочеточника обычно происходит в месте, где его пересекает вена яичка, в тот момент, когда сосуд приподнимают, перегибая лежащий под ним мочеточник. Мобилизация мочеточника перед иссечением лимфатических узлов позволяет избежать этого осложнения. Если по данным предоперационной урографии функция почки со стороны операции понижена, производят нефрэктомию. При хорошей исходной функции почки осуществляют пластику мочеточника на стенте соответствующего диаметра либо резецируют дистальный участок мочеточника и реимплантируют его в мочевой пузырь с подтягиванием и подшиванием последнего к поясничной мышце, учитывая частичную деваскуляризацию мочеточника.

Потеря аппетита и слабость могут затянуться до 6 нед после операции, особенно если ранее больной получал химиотерапию. По показаниям назначают парентеральное питание.

ИССЕЧЕНИЕ ОСТАТОЧНОЙ ОПУХОЛИ

Если после химиотерапии определяется образование диаметром более 2 см, можно предположить наличие зрелой тератомы или остаточной малодифференцированной опухоли. В этом случае показана операция. Если после 1-го курса химиотерапии сохраняется повышенный уровень биохимических маркеров опухоли, курс химиотерапии повторяют. При неэффективности консервативной терапии производят операцию. К расширенному иссечению лимфатических узлов прибегают только при массивных опухолях и подозрении на наличие жизнеспособных опухолевых клеток.

Комментарий Дж. Донохью (J. Donohue)

Принципы иссечения лимфатических узлов при опухолях правого и левого яичка, описанные в п. 1В, соответствует современным представлениям об онкохирургии. При I и II стадиях заболевания разработаны модификации стандартной операции чрезбрюшинным доступом, позволяющие сохранить эякуляторную функцию путем оставления преаортальных симпатических волокон, которые залегают под нижней брыжеечной артерией. Эти модификации подразумевают удаление тех лимфатических узлов, в которые метастазирование происходит в первую очередь.

При опухолях правого яичка на ранних стадиях нет необходимости в двустороннем иссечении лимфатических узлов выше нижней брыжеечной артерии, не описано ни одного случая распространения опухоли во 11Б стадии выше ворот почки, и лишь в одном случае была поражена ткань на противоположной стороне. Не известно также случаев распространения опухоли левого яичка во II стадии на противоположную сторону. Я прибегаю к двустороннему иссечению лимфатических узлов только при распространенном процессе с увеличенными лимфатическими узлами ( 11В или III стадия) или после предшествовавшей химиотерапии.

Латеральной границей иссечения тканей являются мочеточники; может понадобиться расширение границы иссечения лимфатических узлов кверху, за ножки диафрагмы (над воротами почки), книзу - в область малого таза (наружная подвздошная, внутренняя подвздошная и запирательная группы) или одновременно в обоих направлениях, если эти лимфатические узлы поражены, как свидетельствуют данные КТ, других визуализационных исследований или пальпации.

И при ограниченном, и при распространенном опухолевом процессе иссечение лимфатической ткани осуществляется по принципу «отслаивания и отворачивания». Ткань, окружающая аорту, нижнюю полую вену, подвздошные и почечные сосуды, рассекают вдоль, отслаивают от стенок сосуда, отворачивают в сторону. Поясничные артерии и вены перевязывают и пересекают, клетчатку с лимфатическими узлами отслаивают от задней брюшной стенки и удаляют единым блоком.

Вполне допустимо использование скальпеля, но такие операции продолжаются долго и сопровождаются большей лимфо- и кровопотерей, поэтому я предпочитаю иссекать ткани с помощью электроножа и коагуляции. Я использую электрод с ручной кнопкой управления.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50201 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36621 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20102 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология