Иссечение уретровлагалищного свища

19 Февраля в 13:14 1702 0


До операции необходимо выполнить уретроцистоскопию и осмотреть влагалище в зеркалах. Микционная цистография позволяет исключить сопутствующий пузырно-влагалищный свищ. При необходимости выполняют профилометрию, позволяющую выявить свищ по резкому снижению давления.

Для ликвидации уретровлагалищного свища недостаточно простого его иссечения и ушивания дефекта. Лишь пластика дефекта лоскутом из тканей промежности и стенки влагалища позволяет добиться положительного результата. После иссечения свища, проходящего через шейку мочевого пузыря, необходимо тщательно сопоставить мышечные слои детрузора. При сопутствующем свищу недержании мочи (вследствие цистоцеле) одновременно с основной операцией выполняют цистоуретропексию или один из вариантов подвешивающих операций. Если в результате предоперационной лучевой терапии или ранее перенесенных неудачных пластических операций дефект уретры достигает значительных размеров и ткань ее рубцово изменена, производят пластику лоскутом из тонкой мышцы.

ИССЕЧЕНИЕ И УШИВАНИЕ УРЕТРОВЛАГАЛИЩНОГО СВИЩА

В предоперационном периоде производят посев мочи и в соответствии с результатами определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам назначают антимикробную терапию.

Инструменты. Основной набор, набор тонких инструментов для операций на органах мочеполовой системы, наконечник для отсоса со световодом, средние сосудистые пинцеты, инструменты Тернер-Ворвика, влагалищные зеркала, набор для троакарной цистостомии, уретральный катетер Фолея 24F с баллоном емкостью 5 мл, шприц, раствор адреналина 1:200 000.

Положение больной - как при камнесечении. Производят троакарную цистостомию. (Альтернативное положение. Больную укладывают на живот в положение «складного ножа», мочеиспускательный канал находится на уровне глаз хирурга.) Накануне подготавливают кишечник. Обрабатывают промежность и влагалище. Производят уретроскопию, определяют расположение свища; если возможно, в свищ вводят катетер. Половые губы подшивают к коже бедер. Мочевой пузырь дренируют силиконовым баллонным катетером, во влагалище вводят зеркало. Чтобы уменьшить кровотечение, перед тем как сделать разрез, слизистую оболочку влагалища инфильтрируют раствором адреналина.

Вокруг свищевого отверстия накладывают несколько швов-держалок, которые облегчают выделение и иссечение свища (на рисунке не показаны)
Рис.1. Вокруг свищевого отверстия накладывают несколько швов-держалок, которые облегчают выделение и иссечение свища (на рисунке не показаны)

Разрез. Вокруг свищевого отверстия накладывают несколько швов-держалок, которые облегчают выделение и иссечение свища (на рисунке не показаны). Слизистую оболочку вокруг свищевого отверстия рассекают, разрез продолжают проксимально несколько в стороне от срединной линии.

Ножницами Лахея выделяют свищ, подтягивая за швы-держалки
Рис.2. Ножницами Лахея выделяют свищ, подтягивая за швы-держалки

Ножницами Лахея выделяют свищ, подтягивая за швы-держалки. Несколько в стороне от срединной линии рассекают лобково-пузырно-цервикальную фасцию. Уретральный конец свища иссекают в пределах неизмененной слизистой оболочки.

Дефект слизистой оболочки уретры ушивают в поперечном направлении узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 5-0
Рис.3. Дефект слизистой оболочки уретры ушивают в поперечном направлении узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 5-0

Дефект слизистой оболочки уретры ушивают в поперечном направлении узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 5-0. Линию швов укрывают, асимметрично сшивая над ней лобковопузырно-цервикальную фасцию синтетической рассасывающейся нитью 4-0. Для лучшего сопоставления краев слизистой оболочки влагалища излишки ее на одной стороне иссекают (пунктирная линия).

Края слизистой оболочки влагалища сшивают синтетической рассасывающейся нитью 4-0
Рис.4. Края слизистой оболочки влагалища сшивают синтетической рассасывающейся нитью 4-0

Края слизистой оболочки влагалища сшивают синтетической рассасывающейся нитью 4-0. Во влагалище на 1 сут вводят марлевый тампон. Для предотвращения травмирования области ушитого дефекта в результате неосторожного обращения с уретральным катетером его фиксируют пластырем к коже живота. К катетеру подсоединяют стерильный мочеприемник. Через 7 дней катетер удаляют. Если в процессе операции была произведена цистостомия, катетер удаляют сразу после операции.

ПЛАСТИКА ЛУКОВИЧНО-ГУБЧАТОЙ МЫШЦЕЙ И ЖИРОВЫМ ЛОСКУТОМ БОЛЬШОЙ ПОЛОВОЙ ГУБЫ

(пластика лоскутом по Мартиусу [Martius])

Между указательным пальцем, введенным за край вульварного кольца, и большим пальцем, лежащим на большой половой губе, пальпируют луковично-губчатую мышцу и жировое тело половой губы.



В конце операции, перед ушиванием дефекта слизистой оболочки влагалища, производят вертикальный разрез по борозде, разделяющей большую и малую половые губы.
Рис.5. В конце операции, перед ушиванием дефекта слизистой оболочки влагалища, производят вертикальный разрез по борозде, разделяющей большую и малую половые губы.

Обнажают жировое тело большой половой губы и луковично-губчатую мышцу
Рис.6. Обнажают жировое тело большой половой губы и луковично-губчатую мышцу

Обнажают жировое тело большой половой губы и луковично-губчатую мышцу. Острым путем отделяют мышцу от жировой клетчатки, стараясь не повредить сосуды, идущие от наружной половой артерии к началу мышцы и проходящие по ее задней поверхности. Дистальный конец мышцы перевязывают и пересекают.

Тупым путем с помощью зажима Мейо, начиная от места пластики, формируют канал под малой половой губой
Рис.7. Тупым путем с помощью зажима Мейо, начиная от места пластики, формируют канал под малой половой губой

Тупым путем с помощью зажима Мейо, начиная от места пластики, формируют канал под малой половой губой, который выводят у выделенной луковично-губчатой мышцы. Канал расширяют, вводя в него указательный палец левой руки и одновременно удаляя зажим.

Свободный конец пересеченной мышцы захватывают зажимом, проводят через туннель и укрывают им ушитый дефект
Рис.8. Свободный конец пересеченной мышцы захватывают зажимом, проводят через туннель и укрывают им ушитый дефект

Свободный конец пересеченной мышцы захватывают зажимом, проводят через туннель и укрывают им ушитый дефект. Мышцу фиксируют узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0.

Один край слизистой оболочки влагалища подрезают и края ее сшивают, при этом линии швов находятся в стороне друг от друга
Рис.9. Один край слизистой оболочки влагалища подрезают и края ее сшивают, при этом линии швов находятся в стороне друг от друга

Один край слизистой оболочки влагалища подрезают и края ее сшивают, при этом линии швов находятся в стороне друг от друга. На кожу большой половой губы накладывают внутрикожный шов синтетической рассасывающейся нитью 4-0.
Другой способ. Если нет необходимости в столь массивном укреплении шва тканями, вместо мобилизации луковично-губчатой мышцы выделяют жировое тело большой половой губы, располагающееся над этой мышцей. Сосуды, входящие в жировое тело у заднего его края, сохраняют. Под боковой стенкой влагалища формируют туннель. Жировой лоскут проводят через туннель к линии шва и фиксируют узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 4-0. Оба разреза ушивают.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Преждевременное удаление влагалищного тампона может привести к образованию гематомы. Натяжение швов в области пластики, неосторожное обращение с баллонным катетером и нагноение раны могут обусловить рецидив свища.

Комментарий Дж Блеваса (J. Blaivas)

Описанный авторами способ ликвидации уретровлагалищных свищей может быть применен только при небольших дефектах мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря. Отсутствие значительной части мочеиспускательного канала или шейки мочевого пузыря требует пластики лоскутами из стенки влагалища. В случае недержания мочи, обусловленного несостоятельностью сфинктера мочевого пузыря, при гипермобильности уретры или необходимости выделения тканей на значительном протяжении я предпочитаю лобково-влагалищное подвешивание с помощью фасциального лоскута с интерпозицией лоскута Мартиуса между фасциальным лоскутом и шейкой мочевого пузыря. Основываясь на собственном опыте лечения 49 больных, могу сказать, что выполнение обычной цистоуретропексии в половине случаев оказалось неэффективным, в то время как лобково-влагалищное подвешивание с помощью фасциального лоскута всегда давало хороший результат.

Применяемая мной техника формирования лоскута из жировой клетчатки половой губы несколько отличается от описанной выше. Вертикальный разрез я произвожу по ребру большой половой губы параллельно входу в преддверие влагалища. Разрез продолжаю книзу, рассекая фасцию Кампера, и выделяю жировой лоскут, не затрагивая каких-либо мышц, как рекомендует д-р Хинман. При слишком поверхностном выделении лоскута часто возникает кровотечение из мелких, едва видимых вен. В нижнем углу раны я устанавливаю дренажную трубку диаметром 6 мм.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 49961 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36325 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 19993 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология