Иссечение кисты предстательной маточки

19 Февраля в 11:55 2612 0


Наиболее удобный доступ к предстательной маточке - через мочепузырный треугольник. ДеВрис и Пенья предложили альтернативный доступ: через прямую кишку (задний сагиттальный). Чрезбрюшинный и промежностный доступы к семенному пузырьку также можно использовать для иссечения кисты предстательной маточки.
Положение больного - на спине. В мочевой пузырь вводят уретральный катетер.
Разрез - поперечный или нижний срединный.

ДОСТУП ЧЕРЕЗ МОЧЕПУЗЫРНЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК

(доступ Монфора [Monfort])

Вскрывают мочевой пузырь, с помощью ретрактора Д.Брауна обнажают мочепузырный треугольник
Рис.1. Вскрывают мочевой пузырь, с помощью ретрактора Д.Брауна обнажают мочепузырный треугольник

Вскрывают мочевой пузырь, с помощью ретрактора Д.Брауна обнажают мочепузырный треугольник. В устья мочеточников вводят хлорвиниловые трубки (детские назогастральные зонды). Введение в устье кисты катетера Фолея может оказаться затруднительным, но помогает выделить ее. Электроножом делают вертикальный разрез треугольника и задней стенки мочевого пузыря вблизи его шейки. Края разреза берут на держалки (не показано). Ножницами для тенотомии или Лахея под контролем зрения выделяют кисту предстательной маточки, отводя складку брюшины кверху. Обходят уретру и ее сфинктеры, которые идентифицируют, пальпируя уретральный катетер. Выделяют и отводят в стороны семявыносящие протоки.

Обнажают переднюю стенку кисты. Удаляют ретрактор из нижнего угла раны и визуализируют шейку мочевого пузыря. Выделяют кисту, по возможности до задней стенки уретры. Кисту удаляют и ушивают дефект уретры.

Мочепузырный треугольник ушивают 2 рядами швов синтетической рассасывающейся нитью 3-0, вводят эпицистостомическую трубку, которую удаляют через 1 нед. Послойно ушивают мочевой пузырь, предпузырное пространство дренируют.

При удалении культи эктопического мочеточника, оставленной после геминефрэктомии, этот доступ технически проще и менее травматичен, чем экстравезикальный.

ЗАДНИЙ САГИТТАЛЬНЫЙ ДОСТУП

Задний сагиттальный доступ был предложен ДеВрис и Пенья; он удобен для удаления кист мюллеровых протоков и семенных пузырьков и обеспечивает хороший обзор для иссечения кисты и ушивания дефекта уретры.

Комментарий Дж. Элдера (J. Elder)

Кисты предстательной маточки (мюллеровых протоков) чаще встречаются у мальчиков с пеноскротальной или промежностной гипоспадией и у интерсексуалов. Размеры кист могут быть разными. Обычно кисты клинически не проявляются, но в отдельных случаях могут вызывать дизурию, неприятные ощущения в промежности, инфекцию мочевых путей, эпидидимит, задержку мочи, гематурию, уменьшение объема спермы и олигоспермию, а также пальпироваться в виде опухолевидного образования внизу живота. Эти кисты, как правило, сообщаются с простатической частью уретры, но в литературе описаны кисты мюллеровых протоков, сообщающиеся с семявыносящими протоками. Такие кисты правильнее называть кистами семявыбрасывающих протоков.



Кисты предстательной маточки часто удается пальпировать при ректальном исследовании. Обычно они хорошо видны при визуализационных исследованиях, например при трансректальном УЗИ, ретроградной уретрографии или микционной цистоуретрографии. Для определения размеров кисты прибегают к одному из этих методов исследования. Эндоскопия позволяет определить диаметр устья кисты. Кроме того, при эндоскопии в устье кисты через тонкий мочеточниковый катетер можно ввести контрастное вещество и выяснить, сообщается ли она с семявыносящим протоком. В отдельных случаях для этого приходится проводить вазографию.

Хотя при эндоскопии можно рассечь устье кисты, это вмешательство часто не устраняет симптомов заболевания. Поэтому обычно прибегают к хирургическому иссечению кисты. При этом промежностный доступ не используют из-за опасности ятрогенной импотенции.

Наиболее удобным является доступ через мочепузырный треугольник. После вскрытия мочевого пузыря в него вводят ретрактор Брауна, а в устья мочеточников - мочеточниковые катетеры или детские назогастральные зонды. Мочепузырный треугольник разрезают посредине электроножом, края раны берут на держалки. При этом обнажается предстательная маточка, которую выделяют тенотомическими ножницами, стараясь не повредить семявыносящие протоки. Кисту мобилизуют до места ее впадения в уретру. Иногда это проще сделать, предварительно вскрыв кисту. Введение в кисту катетера с баллоном облегчает доступ к ее ретровезикальной стенке.

На дефект уретры накладывают 2 ряда швов на катетере: внутренний непрерывный внахлестку нитью из полигликолевой кислоты и наружный ряд узловых швов. Обычно ретровезикальное пространство не дренируют. Мочепузырный треугольник ушивают двухрядным швом нитью из полигликолевой кислоты. Мочеточниковые катетеры желательно оставить на 2-3 дня, а катетер Фолея и эпицистостомическую трубку - на 7-10 дней.

Если киста сообщается с семявыносящими протоками, их следует пересечь. Семявыносящие протоки желательно имплантировать в мочевой пузырь, применив одну из антирефлюксных методик. Несмотря на то что в настоящее время существуют методы извлечения спермы из мочевого пузыря, после описанной операции обычно развивается бесплодие.
Хотя описанный доступ в основном применяется для иссечения кисты семявыбрасывающего протока, им можно также воспользоваться для закрытия резидуальных свищей при высокой атрезии заднего прохода у детей.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50144 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36532 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20080 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология