Имплантация полужесткого протеза

18 Февраля в 1:57 3384 0


Наилучшими однокомпонентными полужесткими протезами полового члена являются модели Dynaflex, Dura II, AMS 600, Mentor Malleable, Accuform, OmniPhase или DuraPhase (табл. 6.1). Чаще всего используется последняя из названных моделей. Перед операцией подбирают протезы нескольких размеров и калибровочную линейку и запечатывают их в стерильные пакеты или погружают в раствор эритромицина (500 мг на 500 мл физиологического раствора). Чтобы уменьшить вероятность раневой инфекции, желательно проводить подобные вмешательства в начале операционного дня.

Доступы. Хотя большинство урологов обычно применяют субкорональный, пеноскротальный или подлобковый доступ к пещеристым телам, некоторые предпочитают надлобковый, промежностный, тыльный или вентральный срединные доступы. Обычно оптимальным является пеноскротальный доступ. Имплантация промежностным доступом занимает больше времени и чаще осложняется раневой инфекцией в связи с близостью заднего прохода к области операции.

Пересечение лимфатических сосудов при тыльном разрезе может привести к отеку полового члена. При дистальном доступе иногда развивается частичная потеря чувствительности головки, даже если удается не повредить срединный тыльный нерв. Циркумцизия не обязательна и лишь повышает риск инфекции.

Предоперационная подготовка. Парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия начинают накануне операции и продолжают в течение 3 дней после нее. Чаще инфекционные осложнения связаны с грамотрицательной флорой. Накануне вечером и утром в день операции больной должен в течение 10 мин обрабатывать наружные половые органы раствором повидон-йода и каждые 4 ч вводить в ноздри крем, содержащий антибиотик. Операционное поле гениталий больного бреют или эпилируют и в течение 10 мин обрабатывают раствором повидон-йода. В устье мочеиспускательного канала вводят 3 мл раствора бацитрацина с неомицином, после чего пережимают головку полового члена специальным зажимом. Перед операцией внутривенно вводят антибиотик.

Хирургическая бригада должна быть одета в бумажные операционные халаты и шапочки. Операционное поле обкладывают водонепроницаемыми бумажными простынями. Рану часто орошают антисептическим раствором, после вскрытия и дилатации пещеристых тел в них можно ввести гентамицин.

Таблица 6.1. Применяемые в настоящее время протезы полового члена
Применяемые в настоящее время протезы полового члена

Взято из: Montague O.K. Penile prosthesis implantation // Operative Urology / Ed. F.F. Marshall. - Philadelphia, 1991.

Инструменты. Основной набор; расширители Гегара; малые ретракторы Дивера, щитовидные и Ричардсона; бужи для мужской уретры; силиконовый катетер Фолея 18F с баллоном емкостью 5 мл, 12-милли-литровый шприц; гель для герметизации и смазки; тонкая дренажная трубка; раствор бацитрацина с неомицином для орошения; раствор гепарина для орошения (500 ЕД на 500 мл).

При замене надувного протеза на полужесткий основание полового члена инфильтрируют лидокаином, пересекают соединительные трубки и через разрез пещеристого тела на уровне пеноскротального соединения извлекают старый протез. Мошонку инфильтрируют лидокаином, рассекают и удаляют насос. Резервуар оставляют на месте. Дальнейшие действия описаны ниже.

ВЕНТРАЛЬНЫЙ ДОСТУП

Обезболивание. Операцию обычно выполняют под местной анестезией. Производят блокаду нервов полового члена. После наложения жгута на основание через иглу-бабочку в одно из пещеристых тел вводят 20-25 мл 1% раствора лидокаина с адреналином или без него. Затем жгут снимают, чтобы раствор лидокаина проник и в проксимальные отделы пещеристых тел.

opur_257.jpg
Рис.1. Вентральный доступ

Разрез. По срединному шву полового члена дистальнее пеноскротального соединения делают разрез длиной 4-5 см. Смещают кожу к головке полового члена до тех пор, пока в средней его части не обнажится мясистая фасция и глубокая фасция полового члена. Можно выполнить также поперечный разрез. Подкожную клетчатку захватывают зажимами «москит», венозными ретракторами или устанавливают кольцевой ретрактор Скотта. Обнажают уретру, губчатое тело и выбирают место введения протеза с одной стороны. Пересекают все поверхностные кровеносные сосуды. Если было случайно повреждено губчатое тело, дефект закрывают 8-образным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0.

На белочную оболочку накладывают 2 шва-держалки и между ними делают разрез
Рис.2. На белочную оболочку накладывают 2 шва-держалки и между ними делают разрез

На белочную оболочку накладывают 2 шва-держалки и между ними делают разрез длиной 3 см, отступя 0,5 см от дистального конца пещеристого тела.

Тупо расширяют разрез и вводят в пещеристое тело до уровня головки полового члена расширитель Гегара
Рис.3. Тупо расширяют разрез и вводят в пещеристое тело до уровня головки полового члена расширитель Гегара

А. Тупо расширяют разрез и вводят в пещеристое тело до уровня головки полового члена расширитель Гегара диаметром 10 мм или специальное устройство для дилатации из набора AMS Dilamezinsert instrument. Последовательно увеличивают диаметр расширителей до 12 или 14 мм (в зависимости от размера протеза), направляя изогнутый конец инструмента кнаружи.
Б. Пространство непосредственно под головкой полового члена можно расширить с помощью препаровочного тупфера.
В. В проксимальном направлении в пещеристое тело вводят расширитель диаметром 8 или 10 мм так, чтобы не повредить ножку полового члена. Продвижение расширителя прекращают, когда он упирается в седалищный бугор. Вводить более широкие расширители не следует, так как проксимальный конец протеза конически сужается.

Трудности во время дилатации могут возникнуть после травм, при приапизме и при болезни Пейрони; в этих случаях необходимо сначала рассечь фиброзные ткани длинными ножницами Метценбаума. Для этого можно использовать также уретротом Отиса, держась дальше от нижнего квадранта пещеристого тела, чтобы не повредить уретру. Если, несмотря на эти технические приемы, ввести расширитель не удается, следует отвести кожу, продольно рассечь пещеристое тело, погрузить протез и закрыть дефект заплатой из сетки «Марлекс».

При повреждении уретры необходимо прекратить операцию, на 10 дней ввести в мочевой пузырь катетер Фолея и через 1 мес повторить попытку имплантации. При перфорации срединной перегородки конец расширителя пальпируется с противоположной стороны полового члена проксимальнее головки. В таких случаях следует извлечь дилататор, сформировать канал на противоположной стороне, имплантировать в него протез и лишь затем завершить первоначальную попытку дилатации и имплантации протеза. При перфорации ножки полового члена не нужно прерывать дилатацию, но следует избегать расширения дефекта.

Если тем не менее протез не удерживается в ножке, конечную ее часть загибают, подшивают и закрывают куском синтетической рассасывающейся сетки размером 8х3 см или полоской длиной 8 см, вырезанной из сосудистого протеза диаметром 12 или 14 мм. При необходимости кусок сетки или полоски сосудистого протеза можно подшить к дугам лобковой кости. Операционную рану обильно орошают раствором антибиотика. Этим же раствором в обоих направлениях орошают пещеристое тело.

Перед имплантацией протеза меняют перчатки и тщательно измеряют длину канала, в который будет имплантирован протез.

Вначале вводят проксимальный конец протеза.
Рис.4. Вначале вводят проксимальный конец протеза.

Затем в пещеристое тело вводят дистальный конец протез
Рис.5. Затем в пещеристое тело вводят дистальный конец протез

Затем в пещеристое тело вводят дистальный конец протеза. Для этого может потребоваться расширение разреза белочной оболочки. Можно ввести в дистальный конец канала венозный ретрактор, приподнять его стенку и, как по рожку для обуви, вставить дистальный конец протеза (по Малкеги). Следует еще раз убедиться в соответствии длины протеза и сформированного канала. Если пещеристое тело с имплантированным протезом прогибается, последний извлекают и укорачивают на 1 см или более. Если же, наоборот, протез короткий, и головка полового члена провисает книзу, на его проксимальный конец надевают удлинитель соответствующего размера.

Операционную рану орошают раствором бацитрацина с неомицином. Аналогичным образом имплантируют протез на противоположной стороне.

Ушивают белочную оболочку непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 3-0
Рис.6. Ушивают белочную оболочку непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 3-0

Ушивают белочную оболочку непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Еще раз проверяют правильность расположения обоих протезов и орошают операционное поле раствором антибиотиков. Ушивают подкожную клетчатку, накладывают внутрикожный шов синтетической рассасывающейся нитью 4-0.

Продолжают антибиотикопрофилактику. Больного предупреждают о необходимости приема антибиотиков при инвазивных вмешательствах или операциях в будущем.

ПРОМЕЖНОСТНЫЙ ДОСТУП

Обезболивание - общее. Положение больного - как при литотомии. Операционное поле отграничивают от заднего прохода стерильным пластиковым материалом, который должен быть надежно приклеен и подшит к коже (на рисунках не показано).



Промежностный доступ
Рис.7 Промежностный доступ

Разрез - продольный или перевернутый U-образный. По срединной линии обнажают и мобилизуют луковицу уретры. Тупо разделяя седалищно-пещеристые мышцы по ходу волокон, выделяют обе ножки полового члена. Ориентируются на места бокового прикрепления ножек полового члена к седалищным буграм. Надсекают каждую ножку с пещеристой тканью скальпелем на протяжении 2-3 см. На края раны накладывают швы-держалки шелковой нитью 2-0. Продолжают операцию, как при пеноскротальном доступе.

СУБКОРОНАЛЫНЫЙ ДОСТУП

Этот доступ удобен для имплантации протезов AMS 600, Mentor Malleable и Accuform, а также Dura II. В ряде случаев использование этого доступа приводит к частичной потере чувствительности в области головки полового члена.
Положение больного - на спине. Местную анестезию осуществляют введением 10 мл 0,25% раствора лидокаина под мясистую фасцию вокруг основания полового члена и 5 мл под кожу проксимальнее венца. Основание полового члена прижимают к лобковому симфизу и вводят еще 5 мл раствора лидокаина в одно из пещеристых тел.

Субкороналыный доступ
Рис.8. Субкороналыный доступ

Разрез. На 1 см проксимальнее венечной борозды по тыльной поверхности полового члена делают поперечный разрез кожи. Можно также выполнить разрез, как при циркумцизии, и отвести край раны до середины полового члена. Обнажают пещеристые тела и отводят в сторону тыльный нервно-мышечный пучок. На этом этапе операции удобно пользоваться держалками. Вскрывают каждое пещеристое тело поперечным разрезом длиной 1 см {штриховой пунктир).

Альтернативный способ. Чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок, вскрывают пещеристые тела продольным разрезом (точечный пунктир). Края разрезов берут на держалки. Проделывают каналы для протезов и измеряют их, как описано в п. 3. Вводят сначала проксимальный конец протеза, затем - дистальный (п. 4 и 5). Последний также можно ввести по венозному ретрактору, как по рожку для обуви. Завершают операцию, как описано в п. 6. При использовании местной анестезии больного можно выписать из стационара в тот же день.

ТЫЛЫНЫЙ ДОСТУП

Этот доступ неудобен для имплантации протеза Dura II. В связи с пересечением тыльных лимфатических сосудов может возникнуть отек полового члена.

Тылыный доступ
Рис.9. Тылыный доступ

Положение больного - на спине. Разрез. Делают одиночный разрез на тыльной поверхности полового члена ближе к основанию. Обнажают белочную оболочку, стараясь не повредить сосудисто-нервный пучок. Отводят края раны, на белочную оболочку в месте предполагаемого разреза накладывают 2 шва-держалки.

Длина разреза белочной оболочки зависит от размеров протеза
Рис.10. Длина разреза белочной оболочки зависит от размеров протеза

Длина разреза белочной оболочки зависит от размеров протеза. Проверяют соответствие канала протезу, имплантируют сначала проксимальный конец протеза, затем дистальный. Заканчивают операцию, как описано выше.

ВЕНТРАЛЫНЫЙ ДОСТУП (доступ Малкеги [Mulcahy])

Блокируют нервы полового члена 1% раствором лидокаина. На основание полового члена накладывают жгут и через иглу-бабочку в одно из пещеристых тел вводят еще 20-25 мл раствора лидокаина, после чего жгут снимают.

По вентральной поверхности ближе к основанию полового члена производят разрез длиной 4-5 см. Над губчатым телом рассекают мясистую оболочку и глубокую фасцию полового члена. С обеих сторон обнажают белочную оболочку пещеристых тел. С помощью венозного ретрактора оттягивают кожу полового члена дистальнее, накладывают держалки и разрезают белочную оболочку на протяжении 2-3 см, отступя 0,1 см от дистального конца пещеристых тел. Заканчивают операцию, как описано в п. 2-6, вводя дистальный конец протезов с помощью венозного ретрактора в каналы, проделанные в пещеристых телах.

ЛОБКОВЫЙ ДОСТУП (доступ Келами [Kelami])

Положение больного - на спине. Разрез. Делают поперечный разрез непосредственно под нижней границей лобкового симфиза. Над обоими пещеристыми телами вскрывают глубокую фасцию полового члена и подлежащую соединительную ткань, обнажая блестящую плотную белочную оболочку. Срединный сосудисто-нервный пучок необходимо сохранить. Основания пещеристых тел удобно обнажать с помощью зубчатого ретрактора. Заканчивают операцию, как описано выше.

Доступ Келами
Рис.11. Доступ Келами

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Провисание головки книзу связано с недостаточной дилатацией дистальной части канала для имплантации протеза или недостаточной длиной самого протеза. В таких случаях показаны повторная дилатация и введение более длинного протеза или пликация белочной оболочки.

Чрезмерное расширение канала для протеза, а также преждевременное возобновление половой активности могут привести к эрозии пещеристого тела. Следует предупредить больного, что половые акты возможны лишь спустя 4 нед после операции. Длительные боли или искривление полового члена могут быть связаны с имплантацией слишком длинного протеза.

Из-за ригидности полового члена после операции цистоскопию можно осуществить с помощью фиброскопа или через заранее наложенную промежностную уретростому.

Наиболее серьезным осложнением является инфекция, которая развивается в первые недели после операции и требует удаления протеза. Сначала можно распустить швы, дренировать рану и назначить антибиотики внутрь и в ирригационных растворах, но при неэффективности лечения не следует затягивать с удалением протезов. Все компоненты протеза удаляют отдельно через неинфицированные ткани: насос - через мошонку, резервуар - паховым доступом, цилиндры -через половой член.

Каждые 8 ч рану орошают раствором антибиотика через дренажи Джексона-Пратта или «гемовак». При благоприятном течении новый компонент протеза можно имплантировать через 3 дня после удаления старого, при тяжелом течении - через 1 год. К моменту реимплантации посевы из раны на чувствительность микрофлоры к антибиотикам должны культивироваться не менее 48 ч. Инфекция может развиться спустя длительное время после операции, проникнув в ложе протеза гематогенным путем из отдаленного хронического очага. При стоматологических и других вмешательствах на очагах хронической инфекции необходимо проводить антибиотикопрофилактику, особенно цефалоспоринами, которые эффективны в отношении стафилококков.

Задержка мочи встречается довольно часто и требует катетеризации мочевого пузыря и применения а-блокаторов. При короткой крайней плоти, не закрывающей головку полностью, наблюдается парафимоз, при котором прибегают к продольному рассечению крайней плоти по тыльной поверхности. В ряде случаев больные жалуются на боль во время полового акта и вне его, хотя это редко требует удаления протеза. Часто у таких больных в холодную погоду «мерзнет» головка полового члена.

После приапизма и при склеродермии крайне затрудняется проведение расширителей. Тогда полужесткий протез имплантируют между белочной оболочкой и глубокой фасцией полового члена или осуществляют реконструкцию пещеристых тел: иссекают рубцовую ткань, погружают протез в образовавшееся пространство и закрывают его синтетическим материалом (дакроном или гортексом).

Комментарий Дж. Малкеги (J. Mulcahy)

Полужестким протезам принадлежит значительное место в реконструктивной хирургии полового члена. Главным их преимуществом является простота установления, что в большинстве случаев упрощает вмешательство в целом. Протезы моделей AMS 600, Mentor Malleable и Accuform, Dura II не требуют сложных навыков и могут быть имплантированы больным с умственной или физической неполноценностью. Наиболее удобен вентральный или тыльный доступ, когда сначала вводят проксимальный, а затем по венозному ретрактору, как по рожку для обуви, - дистальный конец протеза.

Это устраняет необходимость в сгибании протеза, которое связано с удлинением корпоротомического разреза, а при использовании модели Dura II может повредить протез. При вентральном доступе подкожная жировая клетчатка более выражена, что позволяет при послойном ушивании операционной раны избежать наложения друг на друга линий швов.

Перечисленные протезы бывают разного диаметра. Перед тем как вскрыть стерильную упаковку, необходимую толщину протеза оценивают следующим образом. В проксимальную, а затем в дистальную часть каждого пещеристого тела вводят расширители Гегара заведомо меньшего калибра, после чего в поперечном направлении 2 пальцами сжимают половой член. Если ощущается небольшой промежуток между расширителями или их подвижность под пальцами, то имплантируют протезы данного калибра. Если расширители при пальпации не смещаются, выбирают протезы меньшего калибра, а если пальцы соприкасаются - большего калибра.

При промежуточных результатах измерений (например, 17,5 см) выбирают протез на 0,5 см короче длины канала для его имплантации, благодаря чему протез меньше пружинит и искривление полового члена уменьшается. Dynaflex, единственный из названных протезов, относящийся к группе гидравлических, можно имплантировать любым из описанных доступов. Иногда возникают трудности с его надуванием, хотя сдуть его намного проще, чем более раннюю модель Hydroflex той же фирмы. Калибр и длину этого протеза подбирают так же, как и любого однокомпонентного протеза. При поломке полужесткого протеза его можно легко заменить новым через первоначальный разрез. Для обезболивания выполняют блокаду полового члена, как при циркумцизии. Анестезия пещеристых тел не обязательна.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50245 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36656 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20122 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология