Имплантация надувных протезов

18 Февраля в 2:26 2906 0


В настоящее время существует несколько видов надувных протезов:
1) гидравлические или негидравлические однокомпонентные протезы, которые проще имплантировать и реже приходится заменять в связи с поломкой, хотя они не изменяются в объеме, не спадают так, как двухкомпонентные протезы, и стоят дороже последних;
2) двухкомпонентные гидравлические протезы
3) трехкомпонентные гидравлические протезы. В двух- и трехкомпонентных гидравлических протезах имеются имплантируемые в мошонку насос и резервуар, а цилиндры во время искусственной эрекции увеличиваются в объеме. Техника имплантации протеза AMS 700CX описана выше. Эта модель лучше всего подходит для оперативного исправления деформаций полового члена при болезни Пейрони.

Для введения протезов используется лобковый или пеноскротальный доступ. Промежностный доступ сейчас почти не применяют, хотя он позволяет закрыть дефект ножек полового члена, который иногда возникает при попытке ввести протез в пещеристые тела. В таких случаях можно имплантировать полужесткий протез несложной конструкции.

Предоперационная подготовка. За несколько дней до операции делают посевы мочи, при росте микрофлоры назначают соответствующую антибиотикотерапию. Больного госпитализируют за 2 ч до предполагаемого вмешательства и повторно берут мочу для посева.

1. Непосредственно перед началом операции внутривенно вводят антибиотики широкого спектра действия (аминогликозид и цефалоспорин), курс антибиотикотерапии продолжают в течение 2-7 дней. Подбирают антибиотики, эффективные в отношении Staphylococcus epidermidis и грамотрицательной микрофлоры.
2. Больной моется раствором повидон-йода.
3. Операционное поле выбривают в операционном блоке перед вмешательством.
4. Операционное поле и руки персонала следует обрабатывать в течение 10 мин.
5. Желательно надеть закрытые медицинские шапочки, операционное белье не должно разволокняться.
6. Следует ограничить перемещение персонала в операционной.

Инструменты Урологический набор тонких инструментов; маточные расширители Гегара или Пратта; линейка и интродюсер Фурлоу; игла Кита длиной 6,25 см; 4 прямых и 4 изогнутых зажима типа Providence Hospital с надетыми на бранши пластиковыми трубками; зажимы Бэбкока; промежностный кольцевой ранорасширитель Тернер-Ворвика или Скотта; 2 маленьких ретрактора Дивера, 2 щитовидных ретрактора; набор AMS для проведения соединительных трубок; подходящие протезы необходимых размеров; дренажи Джексона-Пратта (7 мм); сосудистый катетер 22-го калибра; силиконовые катетеры Фолея 12F; раствор для орошения операционного поля (50 000 ЕД бацитрацина и 1 г неомицина в 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия); полидиоксаноновые нити 2-0 и 0, кетгутовые нити 3-0, максоновые или викриловые нити 4-0.

Готовят раствор рентгеноконтрастного вещества (60 мл иоталамата меглюмина [Cysto-Conray II] с 15 мл стерильной воды).

ЛОБКОВЫЙ ДОСТУП

Имплантация протеза AMS 700CX
Рис.1. Имплантация протеза AMS 700CX

Обезболивание - общее или регионарное. Положение больного - на спине. В мочевой пузырь вводят катетер Фолея 12F.
Разрез - поперечный на уровне лобкового симфиза.

Имплантация резервуара

Имплантация резервуара
Рис.2. Имплантация резервуара

Продольно или поперечно рассекают влагалище прямой мышцы живота и обнажают паравезикальную клетчатку. Опорожняют мочевой пузырь. Под прямой мышцей живота слева или справа от срединной линии тупым путем формируют карман для имплантации резервуара. Карман должен быть достаточно вместительным - во избежание компрессии резервуара при напряжении брюшного пресса, которая может вызвать нежелательную эрекцию. Шприцем емкостью 60 мл с тупой иглой опорожняют содержимое резервуара. Соединительную трубку пережимают зажимом «москит» с надетыми на бранши силиконовыми трубками, выступающими за концы.

Альтернативный способ (способ Гирша). Через троакар лапароскопа в паравезикальную клетчатку вводят баллон-экспандер и раздувают его до 200 мл, после чего троакар удаляют и баллон заменяют резервуаром.

Орошают паравезикальную клетчатку раствором антибиотика
Рис.3. Орошают паравезикальную клетчатку раствором антибиотика

Орошают паравезикальную клетчатку раствором антибиотика. Имплантируют резервуар и выводят соединительную трубку в середине разреза между прямыми мышцами живота. Удостоверившись в достаточных размерах кармана, рану ушивают узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 2-0. Наполняют резервуар 65-100 мл физиологического раствора, на соединительную трубку накладывают зажим «москит» с пластиковыми трубками на браншах.

Имплантация цилиндра

Отводят нижний край раны и обнажают основание полового члена
Рис.4. Отводят нижний край раны и обнажают основание полового члена

Отводят нижний край раны и обнажают основание полового члена. С пещеристых тел отслаивают мясистую фасцию и глубокую фасцию полового члена (фасция Бака) до белочной оболочки. Если операцию производят под местной анестезией, в одно из пещеристых тел можно ввести 10 мл 1% раствора лидокаина и выждать 5 мин. Накладывают швы-держалки и между ними по возможности проксимальнее рассекают правое (левое) пещеристое тело на протяжении 2 см, стараясь не повредить проходящий посредине сосудисто-нервный пучок.

С помощью ножниц Метценбаума и маточных расширителей диаметром 8-13 мм
Рис.5. С помощью ножниц Метценбаума и маточных расширителей диаметром 8-13 мм

А и Б. С помощью ножниц Метценбаума и маточных расширителей диаметром 8-13 мм (7-13-й размер по Гегару или 25-33-й размер по Пратту) формируют дистальную и проксимальную части канала для имплантации цилиндра. Канал должен быть на 1 размер (по Гегару) шире цилиндра и заканчиваться у конца головки полового члена. Расширитель направляют вогнутой частью кнаружи, чтобы не повредить перегородку между пещеристыми телами или уретру, особенно при небольшом диаметре расширителей.

Вероятность повреждения перегородки можно уменьшить, если при введении расширителя контролировать его положение на ощупь и растягивать половой член. Если перфорация все же произошла, нужно частично извлечь расширитель и направить его кнаружи. После введения цилиндра вокруг него сформируется соединительная ткань. При перфорации дистальной части пещеристого тела (обычно с повреждением уретры) дефект ушивают, в мочевой пузырь вводят катетер Фолея и откладывают имплантацию цилиндра на 3 мес. Если произошла перфорация лишь белочной оболочки, но удалось сформировать канал, дефект не ушивают.

При перфорации проксимальной части пещеристого тела расширитель не упирается в седалищный бугор, а калибровочная линейка погружается слишком глубоко. В редких случаях это осложнение требует пластики структур промежности под контролем зрения или наложения синтетического колпачка на ножку полового члена. Обычно, если удается повторно ввести в пещеристое тело проксимальную часть цилиндра, пластику дефекта не производят, поскольку соединительная трубка достаточно крепко удерживает цилиндр на месте до заживления тканей.

Искривление полового члена происходит, когда конец цилиндра не достигает головки, что обычно связано с недостаточным расширением канала для имплантации. Иногда сами пещеристые тела не доходят до конца полового члена. В таких случаях прибегают к пликации белочной оболочки на тыльной поверхности (операция Болла).
Если после имплантации протеза головка остается чрезмерно подвижной и не полностью прикрывает боковые поверхности концов пещеристых тел, ее можно фиксировать (de Stefani et al., 1994).

Для этого максимально раздувают цилиндры и под венцом производят небольшой поперечный разрез. Сбоку от уретры под головкой полового члена рассекают белочную оболочку и мобилизуют края головки, подшивая их по переднебоковой поверхности к белочной оболочке пещеристых тел горизонтальным матрацным швом синтетической рассасывающейся (или нерассасывающейся) нитью 3-0. Стараясь не повредить цилиндр иглой, ушивают разрез под венцом тонкой нитью непрерывным внутрикожным швом.

При фиброзе пещеристых тел следует попытаться имплантировать цилиндр обычным способом, а если это не удается - произвести реконструкцию пещеристых тел. По венечной борозде круговым разрезом рассекают кожу и оттягивают ее кзади. Проксимальнее рассекают пещеристое тело на протяжении 1 см; если имеется фиброзная ткань, ее иссекают. При необходимости разрез порционно по 1 см продлевают в дистальном направлении, расщепляя пещеристое тело. В проксимальной части пещеристого тела удается, проявив некоторую настойчивость, сформировать канал с помощью расширителя. Протез погружают в пещеристое тело и укрывают синтетической сеткой Гортекс, которую подшивают проленовой нитью 4-0.

Длину цилиндра определяют с помощью интродюсера
Рис.6. Длину цилиндра определяют с помощью интродюсера

Длину цилиндра определяют с помощью интродюсера. Цилиндры Ultrex имеют длину 12, 15, 18 и 21 см и снабжены 1-3 колпачками разного размера на проксимальный конец. Измерения следует производить тщательно, чтобы цилиндр с колпачком или без него плотно прилегал к стенкам сформированного канала, не перегибаясь и не передавливая соединительную трубку. Нельзя пытаться ввести цилиндр (особенно типа Ultrex) слишком большой длины, поэтому после измерения длины канала по 0,5-сантиметровой шкале берут цилиндр ближайшего меньшего размера.

Освобождают цилиндр от его содержимого, после чего снова наполняют физиологическим раствором
Рис.7. Освобождают цилиндр от его содержимого, после чего снова наполняют физиологическим раствором

Освобождают цилиндр от его содержимого, после чего снова наполняют физиологическим раствором. Иглу Кита заряжают нитью цилиндра и убирают в конец интродюсера Фурлоу. Перед введением интродюсера необходимо убедиться в том, что игла не выступает из него.

До упора вводят интродюсер в дистальную часть пещеристого тела
Рис.8. До упора вводят интродюсер в дистальную часть пещеристого тела

До упора вводят интродюсер в дистальную часть пещеристого тела и прокалывают иглой тыльную поверхность головки, обычно на 1-2 см латеральнее и на 1 см проксимальнее наружного отверстия уретры. Захватывают иглу зажимом, удаляют интродюсер, иглу извлекают и берут нить на инструмент.

Цилиндр втягивают за нить в пещеристое тело до упора, следя за тем, чтобы он не перегнулся.
Рис.9. Цилиндр втягивают за нить в пещеристое тело до упора, следя за тем, чтобы он не перегнулся.

Частично сдувают цилиндр и вводят его проксимальный конец  с удлинительным колпачком
Рис.10. Частично сдувают цилиндр и вводят его проксимальный конец  с удлинительным колпачком

Частично сдувают цилиндр и вводят его проксимальный конец  с удлинительным колпачком или без него в проксимальную часть пещеристого тела. Правильность положения проксимального конца цилиндра можно проверить, пальпируя его в толще ножки полового члена. Иногда удобнее сначала ввести удлинительный колпачок, а затем - проксимальный конец цилиндра. При перфорации ножки полового члена можно укрыть удлинительный колпачок дакроновым «чулком» или зашить дефект под контролем зрения из промежностного доступа. Белочную оболочку ушивают узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 2-0 и завязывают ранее наложенные швы-держалки.

Аналогичным образом вводят протез на противоположной стороне, стараясь не проколоть уже имплантированный протез иглой Кита. Для этого целесообразно сначала провести нити обоих цилиндров и только потом вводить цилиндры. Одновременно наполняя цилиндры, проверяют правильность их расположения и симметричность искусственной эрекции. Соединительные трубки пережимают только мягкими зажимами во избежание их разрыва; чрезмерное раздувание цилиндров может привести к их разрыву или формированию аневризмы. После проверки цилиндры опорожняют, соединительные трубки пережимают.

Поскольку чаще всего негерметичность системы связана с изнашиванием соединительной трубки в месте ее соединения с цилиндром, а удлинительный колпачок мешает трубке перегибаться, его имплантация помогает увеличить срок службы протеза.

Имплантация насоса

Операционная сестра погружает соединительную трубку насоса в физиологический раствор и, несколько раз сжав насос, удаляет из него воздух, который даже в небольшом количестве в дальнейшем может привести к обструкции системы.

Пальцем или широким расширителем Гегара под мясистой оболочкой
Рис.11. Пальцем или широким расширителем Гегара под мясистой оболочкой

Пальцем или широким расширителем Гегара под мясистой оболочкой латеральнее от яичка и семенного канатика формируют мошоночный карман для имплантации насоса. Карман должен быть широким и достаточно глубоким, чтобы погрузить насос в нижележащие отделы мошонки, как можно дальше от пеноскротального соединения. Насос можно расположить справа или слева - в зависимости от того, левша или правша больной и от указаний в анамнезе на вмешательства на мошонке.

Орошают карман раствором антибиотика и погружают в него насос
Рис.12. Орошают карман раствором антибиотика и погружают в него насос

Орошают карман раствором антибиотика и погружают в него насос, расположив кнопку для опорожнения цилиндра и соединительные трубки по переднебоковой поверхности.

Захватывая зажимами Бэбкока ткани вокруг соединительных  трубок
Рис.13. Захватывая зажимами Бэбкока ткани вокруг соединительных  трубок

Захватывая зажимами Бэбкока ткани вокруг соединительных  трубок в месте их соединения с насосом, удерживают его на месте. Трубки очищают от крови и отрезают сухими ножницами на необходимую длину. Сначала насос подключают к резервуару с помощью специальных пластиковых коннекторов для быстрого подсоединения. Для этого в трубки вставляют запирающие кольца, затем - собственно коннектор. Перед соединением трубки промывают, после чего замыкают кольца специальным инструментом.

Следует убедиться, что насос полностью погружен в мошоночный карман, а отходящие от него трубки не натянуты и не перегибаются. Таким же образом с помощью угловых коннекторов подсоединяют к насосу трубки от цилиндров. Иногда во избежание перегиба трубок используют прямые коннекторы. Снимают все зажимы. Если в связи с негерметичностью системы заменяют один из ее компонентов, необходимо установить стандартные коннекторы и закрепить место соединения проленовой нитью 4-0.

Проверка протеза

Следует вызвать несколько искусственных эрекций для того, чтобы убедиться в свободной проходимости соединительных трубок, симметричном наполнении цилиндров, их правильном расположении и быстром опорожнении. Пересекают одну половину тракционной нити и удаляют ее за другую. То же проделывают с противоположной стороны. Подкожную клетчатку над соединительными трубками зашивают кетгу-товой нитью 3-0, накладывают внутрикожный шов синтетической рассасывающейся нитью 4-0. В подкожную клетчатку и ложе насоса в мошонке устанавливают дренажи Джексона-Пратта (3,2 мм), которые выводят через контрапертуры и подшивают к коже шелковой нитью 2-0. Во избежание отека мошонки, который затрудняет манипуляции с насосом, дренажи удаляют не раньше чем через 24-48 ч после операции. В мочевой пузырь вводят катетер Фолея 12F и оставляют его до следующего утра, особенно если применялась спинномозговая анестезия.

В период заживления раны половой член по возможности дольше удерживают приведенным к животу. В течение 1-х суток после операции его обкладывают пузырями со льдом. Не следует поощрять ранние половые акты.

Комментарий У. Фурлоу (W. Furlow)

Жестких требований, предъявляемых к имплантации надувного протеза полового члена модели AMS 700 лобковым доступом, немного. Я считаю, что лучше всего делать поперечный разрез над лобковым симфизом, поскольку продольный рубец, переходящий на основание полового члена, может нарушить его функцию. После имплантации резервуара в паравезикальную клетчатку эластичные соединительные трубки можно вывести по срединной линии между прямыми мышцами живота или через влагалище одной из них, не опасаясь их перегиба и обструкции.



Самым ответственным этапом операции являются формирование каналов в пещеристых телах, измерение их длины и введение цилиндров. Имплантируя цилиндр, следует свести количество удлинительных колпачков, которые надеваются на проксимальный конец протеза, до минимума. Вот почему важно разрезать пещеристое тело как можно проксимальнее.

Во время выполняемых мной операций общая длина удлинительных колпачков редко превышает 3 см. Если, руководствуясь результатами измерений, установить удлинительные колпачки общей длиной 5 см и более, то цилиндры смещаются в ствол полового члена, где они легко пальпируются и могут вызывать эрекции. Когда требуется имплантация колпачков общей длиной 4-5 см, можно продолжить разрез пещеристого тела на 1-2 см проксимальнее и тем самым уменьшить размер колпачков. Чем короче колпачок, тем длиннее цилиндр и тем оптимальнее результаты операции.

Имплантация слишком длинного протеза недопустима. Поэтому измерения целесообразно произвести через разрез длиной 1-1,5 см и лишь после этого расширить разрез пещеристого тела. Если длина канала для имплантации протеза равна дробному числу (например, 17,5 или 18,5 см), выбирают протез на 0,5 см короче. При избыточной длине протеза возникает деформация полового члена и может произойти разрыв протеза. Имплантация надувного протеза, который на 1-1,5 см короче канала в пещеристом теле, обычно не ухудшает функциональный результат операции, но устраняет риск подобных осложнений.

ПЕНОСКРОТАЛЬНЫЙ ДОСТУП

Положение больного - модифицированное литотомическое.
Обезболивание - общее или местное с инфильтрацией паховой области 1% раствором лидокаина, включая подкожную клетчатку, наружное паховое кольцо и семенной канатик. В мочевой пузырь вводят катетер Фолея 12F.

Имплантация цилиндра

Над пеноскротальным соединением делают вертикальный разрез длиной 3 см
Рис.14. Над пеноскротальным соединением делают вертикальный разрез длиной 3 см

Над пеноскротальным соединением делают вертикальный разрез длиной 3 см. Сбоку от уретры разделяют подкожную клетчатку и мясистую фасцию. Идентифицировать уретру помогает катетер Фолея. По обе стороны от губчатого тела, на отдалении 2-3 мм от него, накладывают швы-держалки и между ними, отступя кзади, вскрывают белочную оболочку каждого из пещеристых тел так, чтобы соединительные трубки располагались как можно проксимальнее в мошонке. Это необходимо также для того, чтобы больной не ощущал границу раздуваемой и ригидной частей цилиндра, поэтому она должна находиться проксимальнее пеноскротального соединения.

При правильной оценке необходимой длины цилиндра и удлинительного колпачка соединительные трубки прободают белочную оболочку под прямым углом. Формирование канала для имплантации цилиндров, его дилатацию и измерение длины производят, как при лобковом доступе. Дистальный конец цилиндра вводят с помощью интродюсера Фурлоу, затем имплантируют проксимальный конец с удлинительным колпачком. Рану вокруг соединительных трубок ушивают полидиоксаноновой нитью 2-0.

Имплантация резервуара

Имплантация резервуара
Рис.15. Имплантация резервуара

Опорожняют мочевой пузырь. Через разрез мошонки пальпируют лобковый бугорок и наружное кольцо пахового канала.

Ножницами Метценбаума с сомкнутыми браншами прободают  тонкую поперечную фасцию
Рис.16. Ножницами Метценбаума с сомкнутыми браншами прободают  тонкую поперечную фасцию

Ножницами Метценбаума с сомкнутыми браншами прободают  тонкую поперечную фасцию кнутри от семенного канатика. Извлекают ножницы, тупым путем расширяют отверстие и формируют карман между лобковым симфизом и стенкой мочевого пузыря.

В отверстие вводят носовое зеркало с длинными браншами
Рис.17. В отверстие вводят носовое зеркало с длинными браншами

В отверстие вводят носовое зеркало с длинными браншами и  по нему с помощью специального интродюсера в карман имплантируют резервуар. Заполняют резервуар стерильным физиологическим раствором. При недостаточном объеме кармана в этот момент ощущается значительное сопротивление поршню. Если после введения физиологического раствора последний начинает перетекать в шприц, объем кармана нужно увеличить.

Подтягивая за соединительную трубку, устанавливают резервуар   у нижней границы треугольника Гессельбах
Рис.18. Подтягивая за соединительную трубку, устанавливают резервуар   у нижней границы треугольника Гессельбах

Подтягивая за соединительную трубку, устанавливают резервуар у нижней границы треугольника Гессельбаха (паховый треугольник). Если резервуар выпячивается в подкожную клетчатку паховой области, отверстие ушивают 1-2 швами.

Имплантация насоса

Насос имплантируют в мошонку и подключают к цилиндрам и  резервуару с помощью коннекторов для быстрого подсоединения. Соединительная трубка, идущая от насоса к противоположному цилиндру, должна прободать срединную перегородку мошонки, тем самым фиксируя насос на дне мошонки и не давая ему вращаться вокруг продольной оси. Места соединения проверяют, натягивая трубки, после чего вызывают несколько искусственных эрекций и опорожняют цилиндры. Рану зашивают в 2 слоя.

opur_286.jpg
Рис.19. Имплантация насоса

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД

Половой член обкладывают льдом. До следующего утра больной должен лежать на ровной поверхности без подушки. Чтобы послеоперационный рубец не препятствовал наступлению эрекции, половой член фиксируют к животу тугими плавками. Антибиотикопрофилактику продолжают в течение 1 нед после операции. Ежедневно проверяют положение насоса. На 6-й день больного обучают манипуляциям с насосом. Необходимо наполнять и опорожнять цилиндры несколько раз в день на протяжении 1-го месяца после операции и 1 раз в день в последующие 6 мес.

Следует разъяснить больному, что наличие у него протеза, как и любого инородного тела, предрасполагает к инфекции, поэтому при процедурах, которые могут сопровождаться бактериемией (например, при стоматологической), обязательно профилактическое назначение антибиотиков.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Позднее наступление оргазма и эякуляции связано с недостаточным эмоциональным напряжением во время «механизированного» полового акта. Серьезным осложнением считается неудовлетворенность больного результатами операции. Она может объясняться недостаточной разъяснительной работой с больным перед операцией, необоснованно повышенными ожиданиями больного и исключением сексуального партнера из обсуждения вопросов, связанных с вмешательством.

После имплантации надувного протеза возможны спонтанные эрекции. Если не опорожнять цилиндры, формирующийся вокруг сдутого резервуара рубец в дальнейшем будет мешать его расправлению. Резервуар также может находиться в кармане недостаточной емкости или вблизи от мышцы. У физически развитых пациентов при напряжении брюшного пресса внутрибрюшное давление повышается до 30 см вод. ст. и более, что приводит к сдавлению резервуара. Тугое бинтование после операции, повреждение тыльного сосудисто-нервного пучка, субкорональный разрез и инфекция могут послужить причиной потери чувствительности в области головки полового члена.

Если больной носит слишком тесную одежду и забывает несколько раз в день оттягивать вниз насос, последний может сместиться кверху. Впрочем, это состояние редко требует операции. Перераздувание цилиндров и несостоятельность швов пещеристого тела могут привести к формированию аневризмы протеза, что предполагает замену цилиндра с наложением при необходимости синтетической заплаты на пещеристое тело. Даже если исходно длина цилиндра незначительно превышает необходимую, постепенно она может увеличиваться (модель Ultrex) с развитием S-образного искривления. Такой цилиндр следует поменять на AMS CX или Mentor (Wilson et al., 1996).

При использовании новых моделей протезов поломки их компонентов встречаются реже. Воздух или кровь, попавшие в соединительные трубки, мешают нормальному расправлению цилиндров. Утечка физиологического раствора может происходить из любого компонента системы, но чаще - из цилиндров. При невозможности наполнить цилиндр показана повторная операция, во время которой отсоединяют один из коннекторов и подключают измеритель сопротивления. Если это не помогает локализовать утечку, выделяют и отсоединяют все коннекторы, тестируя каждый компонент системы в отдельности. При негерметичности одного из цилиндров следует заменить оба. Цилиндр выделяют с помощью электроножа, стараясь не повредить уретру.

Инфекция является показанием к удалению протеза, хотя иногда этого удается избежать. Следует дифференцировать инфекцию и ишемический некроз, так как в последнем случае вероятность сохранения протеза выше. Часто это удается при осмотре раны. Лечение начинают с назначения ванкомицина и одного из аминогликозидов, после определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам применяют соответствующий препарат. Однако в большинстве случаев при инфекции удаляют все компоненты системы и через перфорированные дренажи в течение 1 нед по 6-8 ч в сутки промывают полости в мошонке и пещеристых телах раствором антибиотиков (80 мг гентамицина, 500 мг неомицина и 100 мг полимиксина в 1 л 0,9% раствора хлорида натрия). Орошение снижает выраженность фиброза пещеристых тел, тем самым облегчая имплантацию цилиндров в дальнейшем.

Ранняя замена цилиндров (Brant et al., 1996). Хотя в преобладающем большинстве случаев новые цилиндры имплантируют спустя несколько месяцев после стихания инфекции, у отдельных больных без некротических изменений, признаков быстропрогрессирующей инфекции, бактериемии и эрозии уретры удается произвести одномоментную замену цилиндров. В литературе сообщалось о том, что при таком избирательном подходе приживается до 91% протезов. Во время операции удаляют из каналов нежизнеспособные ткани, тщательно промывают их, а также карманы для резервуара и насоса через катетер из красной резины раствором канамицина (80 мг/л) с бацитрацином (1 г/л), 1,5% раствором перекиси водорода, 3,75% раствором повидон-йода.

После этого полости под давлением промывают 5 л физиологического раствора с 1 г ванкомицина и 80 мг гентамицина, 3,75% раствором повидон-йода, 1,5% раствором перекиси водорода и раствором канамицина с бацитрацином. Меняют перчатки, операционное поле обкладывают свежими простынями. Имплантируют новый протез. Проводят месячный курс лечения ципрофлоксацином.

Эрозия уретры цилиндром чаще развивается после имплантации полужестких протезов. Причиной эрозии дистальных отделов уретры является нарушение чувствительности вкупе с длительным стоянием катетера Фолея или имплантацией слишком длинного цилиндра. Проксимальные эрозии встречаются редко и обычно связаны с незамеченной перфорацией уретры во время операции. Проксимальная эрозия обычно не требует удаления протеза, но присоединение инфекции значительно ограничивает возможность его сохранения. При угрозе дистальной эрозии необходимо немедленно удалить протез и восстановить целостность белочной оболочки, выполнив при необходимости пластику синтетической заплатой. Если цилиндр проваливается в уретру, его удаляют и орошают канал в пещеристом теле раствором антибиотика. Позднее имплантируют цилиндр подходящего размера.

ПОВТОРНАЯ ОПЕРАЦИЯ

При имплантации протеза следует принять все меры к тому, чтобы избежать повторной операции, которая чаще сопровождается инфекцией. Если повторная операция неизбежна, имплантируют цилиндр на 1,67 см длиннее первоначального.

Прогрессирующий фиброз пещеристых тел крайне затрудняет манипуляции на них, поэтому протез по возможности следует заменять сразу, не дожидаясь полного разрешения инфекции.

Очень важно правильно выполнить разрез (разрезы). Если предполагается скальпирование полового члена, этому должна предшествовать циркумцизия. В отдельных случаях промежностный доступ позволяет производить множественные разрезы на пещеристых телах в процессе дилатации канала для имплантации. Дилатация проксимальной части пещеристого тела технически проще и реже осложняется травмой уретры. Можно вскрывать пещеристое тело вдоль разрезами длиной 1 см, удаляя фиброзную ткань, после чего погрузить цилиндр, укрыть его полоской из Гортекса, которую закрепляют непрерывным швом проленовой нитью 4-0. Риск повреждения уретры при повторных операциях высок.

Комментарий Р. Бенсона-мл. (R. Benson Jr.)

При имплантации надувного протеза полового члена можно использовать разные доступы, однако я предпочитаю подлобковый, который более «универсален» и сопровождается меньшим числом осложнений. Лучше обойтись без продольных разрезов над лобковым симфизом, чтобы избежать вовлечения полового члена в послеоперационный рубец. В редких случаях при пеноскротальном доступе развивается выраженное вентральное искривление полового члена, требующее хирургического вмешательства. В пользу подлобкового доступа свидетельствует и то, что при укорочении полового члена (обычно в связи с рубцовым процессом после первой операции) этот доступ позволяет одномоментно удлинить орган по методике Сабрини или путем U-Y-пластики. Этот доступ также облегчает имплантацию резервуара в паравезикальную клетчатку и при необходимости его удаление. При имплантации резервуара в паховый канал через пеноскротальный доступ удаление его в случае повторной операции затруднено.

Вне всякого сомнения наиболее ответственными этапами операции являются формирование каналов в пещеристых телах, измерение их длины и имплантация цилиндров. После разреза пещеристого тела многие хирурги проводят в проксимальном и дистальном направлениях ножницы Метценбаума с сомкнутыми браншами, оценивая не только длину будущих каналов, но и степень фиброза. Обычно удается завершить формирование каналов дилатацией с помощью расширителей Гегара, однако при выраженном ожирении бывает удобнее пользоваться смещенными расширителями Ментора. Разрез пещеристого тела производят как можно проксимальнее. Необходимость в удлинении цилиндра колпачками на 3 см и более говорит о том, что разрез был сделан дистальнее. Я рекомендую накладывать швы на разрез пещеристого тела до введения цилиндра, что позволяет избежать повреждения цилиндра иглой и более тщательно ушить разрез. При наложении швов после имплантации цилиндра следует соблюдать осторожность и всегда пользоваться специальным инструментом для защиты цилиндров.

Нельзя имплантировать слишком длинные протезы. Поэтому длину канала следует измерять через маленький разрез (длиной 1-1,5 см) пещеристого тела и лишь после этого расширять его. При промежуточных значениях длины выбирают цилиндр на 0,5 см короче канала для его имплантации (см. выше). Это особенно важно при использовании цилиндров модели Ultrex, которые удлиняются при наполнении.

Хотя до сих пор хирурги не пришли к единому мнению о роли дренажей в реконструктивной хирургии полового члена, я предпочитаю использовать их. Тонкую дренажную трубку устанавливают рядом с насосом и выводят через контрапертуру на стороне, противоположной разрезу. В настоящее время я отказался от введения антибиотиков по дренажам, которое широко применял раньше. Если отделяемого немного, дренажи удаляют через 24 ч после операции. По данным литературы, дренажи не повышают риск инфекции, но уменьшают отек мошонки и сокращают сроки пребывания больного в стационаре.

Нет единого мнения о тактике при осложнениях после первой и повторных операций. Обычно при перфорации уретры во время формирования канала рекомендуют отложить имплантацию цилиндра на весьма длительный срок. Мне такой подход представляется вполне логичным. Вместе с тем при своевременно диагностированной небольшой перфорации, легко доступной для пластики, часто удается успешно завершить операцию. Если уже после имплантации цилиндр прорезывается в уретру, необходимо удалить его и после заживления тканей заменить новым. При эрозии пещеристого тела независимо от того, вовлечена в процесс уретра или нет, нельзя реимплантировать цилиндр модели Ultrex, поскольку при удлинении он оказывает чрезмерное давление на дистальную часть пещеристого тела.

При инфекции в раннем послеоперационном периоде нужно удалить все компоненты системы (я настаиваю на этом), установить дренажи в каналы пещеристых тел, карманы в мошонке и паравезикальной клетчатке и в течение длительного времени вводить по ним раствор антибиотика. После стихания процесса больного обучают ежедневной аспирации раневого отделяемого из дистальной части канала в пещеристых телах для сохранения их проходимости. В моей практике это часто облегчало реимплантацию цилиндров.

При альтернативном подходе даже на фоне инфекции в раннем послеоперационном периоде в ряде случаев удается выписать больного с функционирующим протезом. Для этого удаляют первоначально имплантированный протез, устанавливают дренажи и промывают инфицированные полости в течение нескольких дней. Затем, чтобы сохранить каналы в пещеристых телах, имплантируют полужесткий протез, который через 3 мес или позже можно заменить надувным. Несмотря на опасность сохранения дремлющей инфекции, такая тактика оправдана и часто оказывается успешной, если больной уже перенес

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50095 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36489 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20058 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология