Геминефрэктомия

06 Марта в 21:39 2714 0


Геминефрэктомию производят при поражении верхней половины удвоенной почки.

Пораженную сторону слегка приподнимают, подкладывая под нее валик
Рис.1. Пораженную сторону слегка приподнимают, подкладывая под нее валик

Положение больного - на спине. Пораженную сторону слегка приподнимают, подкладывая под нее валик. Разрез. Передним подреберным разрезом осуществляют внебрюшинный доступ к почке. Фасцию Героты вскрывают по задней поверхности почки, смещают околопочечную жировую клетчатку (обычно слабовыраженную) кпереди, обнажая всю почку.

Разворачивают почку кпереди и выделяют мочеточник, лоханку и сосуды верхней половины почки. Граница, разделяющая пораженную и здоровую паренхиму почки, как правило, четко определяется при осмотре и пальпации почки.

Определяют положение обоих мочеточников и прослеживают ход расширенного мочеточника до верхней половины почки
Рис.2. Определяют положение обоих мочеточников и прослеживают ход расширенного мочеточника до верхней половины почки

Определяют положение обоих мочеточников и прослеживают ход расширенного мочеточника до верхней половины почки. Берут расширенный мочеточник на держалку и максимально мобилизуют его в дистальном направлении, стараясь не повредить кровеносные сосуды неизмененного мочеточника. Расширенный мочеточник пересекают, на его концы накладывают швы-держалки, опорожняют пораженную чашечно-лоханочную систему. Выделяют расширенный мочеточник книзу до фасциального влагалища, общего для обоих мочеточников. В этом месте мочеточник пересекают; нет необходимости иссекать часть мочеточника, расположенную в общем фасциальном влагалище, так как это может нарушить кровоснабжение неизмененного мочеточника. Дистальную культю мочеточника перевязывают лишь в том случае, если имеется пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Проксимальный конец пересеченного мочеточника проводят впереди от сосудов верхней половины почки, соблюдая осторожность, чтобы не оторвать отходящие от них мелкие ветви. Подтягивая мочеточник вверх и продолжая выделять его и почечную лоханку в проксимальном направлении к воротам почки, можно четко увидеть почечные сосуды. Выделяют сосуды, снабжающие кровью верхнюю половину почки, и перевязывают их. Если эти сосуды трудно отличить от остальных, под них подводят лигатуру и временно пережимают -область кровоснабжения определяют по зоне ишемии почечной паренхимы. Если зона ишемии охватывает верхнюю половину почки, то лигатуру завязывают и сосуд пересекают. Необходимость в пережатии главных почечных сосудов возникает редко, перед наложением зажима внутривенно вводят маннитол.

Верхняя и нижняя половины почки различаются по толщине и цвету паренхимы, границе между ними соответствует глубокий желобок. Следует убедиться в сохранении пульсации артерий, питающих нижнюю половину почки. Надсекают почечную капсулу по окружности почки на 2 см дистальнее видимой демаркационной линии и отсепаровывают капсулу от почечной паренхимы.

Отсекают пораженную часть почечной паренхимы по демаркационной линии с помощью скальпеля
Рис.3. Отсекают пораженную часть почечной паренхимы по демаркационной линии с помощью скальпеля

Отсекают пораженную часть почечной паренхимы по демаркационной линии с помощью скальпеля или электроножа и ножниц. Инструмент должен быть острым, так как удаляемая почечная паренхима, как правило, фиброзно изменена. В верхнюю чашечно-лоханочную систему вводят указательный палец и уточняют границу между верхней и нижней половиной почки. При любых сомнениях следует оставить небольшое количество паренхимы верхней половины почки. В дальнейшем ее можно будет отсечь. При отсечении верхней половины почки прошивают 8-образными швами синтетической рассасывающейся нитью 4-0 крупные сосуды в почечной паренхиме, особенно расположенные вблизи почечной лоханки или чашечки. Иссекают остатки слизистой оболочки чашечек удаленной половины почки. Следует избегать повреждения верхней чашечки нижней половины почки; если повреждение все же возникло, дефект ушивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0.



шивают капсулу поверх рассеченной почечной паренхимы непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью
Рис.4. Ушивают капсулу поверх рассеченной почечной паренхимы непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью

Ушивают капсулу поверх рассеченной почечной паренхимы непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0. На почечную капсулу по задней нижней поверхности почки накладывают матрацные швы синтетической рассасывающейся нитью 3-0 на жировых подкладках и выполняют нефропексию, фиксируя подвижную оставшуюся половину почки к задней брюшной стенке. Это необходимо для предупреждения перекрута сосудов оставшейся половины почки и перегиба мочеточника. К зоне операции подводят резиновый дренаж, который фиксируют «длинным швом», ушивают фасцию Героты вместе с краями рассеченной околопочечной жировой клетчатки, послойно ушивают рану.
Удаление нижней половины почки производят очень редко; методика операции такая же, как при удалении верхней ее половины. Следует соблюдать особую осторожность, чтобы не нарушить кровоснабжение верхней половины почки, так как ее артерия обычно отходит от магистрального сосуда, питающего нижнюю половину почки.

Комментарий Т. Парротта III (T. Parrott III)

Я предпочитаю разрез на переднебоковой стенке живота. Для этого мы укладываем больного на бок, а под поясничную область подкладываем валик. У крупных больных для этих целей используют специальный почечный валик. Разрез, чаще небольшой, начинается от конца XII ребра, проходит поперечно по направлению к пупку. Подреберный сосудисто-нервный пучок обычно не является препятствием для выполнения разреза. При необходимости артерию и вену можно пересечь и отвести нерв книзу. Мышцы перед-небоковой стенки живота можно раздвигать вдоль волокон, однако после рассечения этих мышц я не наблюдал каких-либо серьезных последствий, кроме незначительного выпячивания брюшной стенки под местом разреза.

При этом доступе существенно облегчается мобилизация верхней половины почки, кроме того, в отличие от переднего доступа, не приходится сильно тянуть и отводить почку при выделении ее задней поверхности, что предупреждает выраженный спазм мелких артерий почки. Кроме того, рубец на боковой стенке живота менее заметен, чем рубец такой же длины на передней стенке под реберной дугой.

Я полностью согласен с тем, что необходимость перекрывать почечный кровоток во время геминефрэктомии возникает редко. С другой стороны, следует предусмотреть возможность взятия почечной артерии или ее основной ветви на держалку на случай, если в ходе операции понадобится временно вызвать ишемию нижней половины почки и идентифицировать сосуды, питающие различные сегменты почки. Самый простой и безопасный способ удаления верхней половины почки заключается в выделении в проксимальном направлении мочеточника и лоханки верхней половины, придерживаясь границы между лоханкой и паренхимой нижней половины почки (так называемая плоскость Жиля-Верне, описанная в главе о расширенной пиелолитотомии).

Обнажение этой бессосудистой зоны обычно позволяет отделить верхнюю половину почки от нижней, сохраняя соединение между ними лишь в области ворот почки. Почечную капсулу следует иссекать настолько, чтобы ею можно было в дальнейшем закрыть раневую поверхность паренхимы оставшейся половины почки. Нефропексию, описанную в тексте, производить после геминефрэктомии не обязательно, но дренирование резиновой трубкой абсолютно необходимо. Как при всех реконструктивных операциях, наилучшие результаты после геминефрэктомии достигаются лишь при бережном обращении с тканями. Не следует чрезмерно вытягивать почку в рану, так как это вызывает спазм ее мелких артерий. В опытных руках геминефрэктомия - эффективная операция, дающая хорошие результаты.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50095 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36489 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20058 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология