Формирование уретральной трубки из зоны мочепузырного треугольника

24 Февраля в 23:20 1003 0


Операция Ледбеттера [Leadbetter]

Проводят уродинамические исследования, чтобы удостовериться в том, что недержание мочи обусловлено снижением давления закрытия уретры. Такое состояние может быть следствием рубцовых изменений парауретральных тканей и снижения подвижности уретры после операций в малом тазу. Следует убедиться в эластичности детрузора.

Проводят антибактериальную терапию до прекращения или уменьшения бактериурии. При уретроцистоскопии можно выявить операбельную стриктуру шейки мочевого пузыря или остаточные явления инфравезикальной обструкции, при цистометрографии иногда обнаруживают обратимую гиперрефлексию детрузора. При нейрогенной гиперрефлексии мочевого пузыря у женщин данная операция не показана, но если эластичность детрузора сохранена, то формирование уретральной трубки из зоны мочепузырного треугольника в сочетании с послеоперационной периодической катетеризацией мочевого пузыря дает хорошие результаты.

Данная операция и ее модификация по Митчеллу позволяют восстановить самостоятельное мочеиспускание сразу после вмешательства - в этом их преимущество перед методикой внутрипузырного удлинения уретры (Kropp).

Положение больного. Мужчин укладывают на спину с подложенным под таз валиком, женщин - в положение для камнесечения, маленьких детей - в «позу лягушки». Операционное поле обрабатывают раствором антисептика и изолируют стерильными простынями. Устанавливают уретральный катетер Фолея 16F, баллон раздувают до 5 мл и в мочевой пузырь вводят немного стерильной жидкости.

Разрез. Производят нижний срединный разрез для внебрюшинного доступа к мочевому пузырю или, лучше, нижний поперечный разрез.

Переходную складку брюшины смещают вверх, обнажая переднюю стенку мочевого пузыря, рассекают ткани позадилобкового пространства и мобилизуют проксимальные 2/3 предстательной железы. У женщин мобилизуют уретру до уровня тазовой фасции. Если ранее производились операции в малом тазу, то при доступе следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить кровеносные сосуды передней стенки мочевого пузыря. Выделяют пузырно-уретральный сегмент, который определяется пальпацией баллона катетера Фолея; необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить сосудисто-нервные пучки, прямую кишку и влагалище. Не следует мобилизовать заднюю поверхность мочевого пузыря и уретры, так как это сопряжено с риском повреждения сосудов и нарушения иннервации.

Вскрывают мочевой пузырь посредине с переходом на уретру
Рис.1. Вскрывают мочевой пузырь посредине с переходом на уретру

Вскрывают мочевой пузырь посредине с переходом на уретру. В мочеточники вводят катетеры 5F. Мочеточники мобилизуют вне мочевого пузыря, чтобы они оставались под семявыносящими протоками или маточными сосудами и не образовывали изгибов при дальнейшем уретероцистоанастомозе. Формируют уретероцистоанастомоз через туннель под слизистой оболочкой мочевого пузыря, при этом новое устье мочеточника должно располагаться на 3-4 см выше старого. При определенных условиях методом выбора может быть формирование уретероцистоанастомоза через мочепузырный треугольник.

На переднюю стенку мочевого пузыря у верхнего края цистото мического разреза накладывают шов-держалку
Рис.2. На переднюю стенку мочевого пузыря у верхнего края цистото мического разреза накладывают шов-держалку

На переднюю стенку мочевого пузыря у верхнего края цистото мического разреза накладывают шов-держалку. Изогнутыми ножницами рассекают всю стенку мочевого пузыря и уретры, начиная латеральнее от шва-держалки, затем через зону старых устьев мочеточников, выходя на 1-2 см за пределы этой зоны (пунктирная линия на рисунке к п. 1). Разрез можно начать также в зоне мочепузырного треугольника и продолжить в дистальном направлении. Тубуляризации подлежит весь мочепузырный треугольник, так как в дальнейшем из него будет сформирован новый сфинктер. После этих разрезов остается задний сегмент стенки шириной 1,5-2 см и длиной 4-5 см.

По уретре проводят силиконовый катетер 12 или 14F
Рис.3. По уретре проводят силиконовый катетер 12 или 14F

А. По уретре проводят силиконовый катетер 12 или 14F. Катетер меньшего диаметра может препятствовать самостоятельному мочеиспусканию, зато надежно устраняет недержание мочи. Края слизистой оболочки ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 5-0, плотно охватывая катетер. Слишком тугое ушивание в сущности невозможно. Удобнее сначала наложить наиболее проксимальный шов, а затем ушивать более дистальные края слизистой оболочки. У детей наложить дистальные швы бывает трудно, в этом случае рассекают лобковый симфиз и разводят его края.

Б и В. Формируют новый уретральный туннель, сшивая внахлестку края детрузора. Если емкость оставшейся части мочевого пузыря слишком мала, то увеличивают его объем по одной из методик и в дальнейшем рекомендуют периодическую катетеризацию мочевого пузыря.



Устанавливают мочеточниковые стенты, дистальные концы которых выводят через контрапертуры
Рис.4. Устанавливают мочеточниковые стенты, дистальные концы которых выводят через контрапертуры

Устанавливают мочеточниковые стенты, дистальные концы которых выводят через контрапертуры. Мочевой пузырь дренируют надлобковым катетером Малеко или Фолея 14 или 16F, который фиксируют к коже нерассасывающейся нитью. При необходимости в качестве уретрального стента оставляют катетер Фолея 8 или 10F. На подслизистую основу накладывают непрерывный шов хромированной кетгутовой нитью 5-0, а мышечный и адвентициальный слои сшивают узловыми швами (нить 4-0). Рану послойно ушивают и дренируют резиновой трубкой. Стенты удаляют через 1-2 нед, надлобковый дренаж - через 2 нед.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Задержка мочи встречается редко; способность самостоятельно мочиться обычно сохраняется, если во время операции не производилось увеличение объема мочевого пузыря. В этих случаях показана периодическая катетеризация последнего. Недержание мочи после операции может сохраняться; если оно обусловлено снижением эластичности мочевого пузыря, то показана операция по его увеличению. При снижении сопротивления пузырно-уретрального отдела прибегают к операции подвешивания с помощью фасциального лоскута или имплантируют искусственный сфинктер мочевого пузыря. Обструкция мочеточников встречается так же часто, как после любого уретероцистоанастомоза. Отсутствие тенденции к закрытию надлобкового свища свидетельствует о стенозе новой уретральной трубки.

Комментарий Г. Ледбеттера-мл. (G. Leadbetter Jr.)

Основываясь на 30-летнем опыте проведения этой операции, мы можем констатировать, что она часто длительна и трудоемка и требует от хирурга выдержки и самообладания.

У детей рассечение лобкового симфиза и разведение его краев создает более широкий доступ и облегчает наложение швов, но у взрослых никогда не следует рассекать лобковый симфиз и разводить его края, так как это приводит к сильным послеоперационным болям в крестцово-подвздошной области. При необходимости у взрослых лучше произвести резекцию лобкового симфиза. Формирование уретральной трубки из зоны мочепузырного треугольника показано только мужчинам, которым была произведена радикальная простатэктомия.

Необходимо накладывать швы-держалки вблизи устьев мочеточников, чтобы маркировать зону, из которой формируется уретральная трубка. Для предупреждения недержания мочи очень важно, чтобы новая шейка мочевого пузыря образовывалась именно из мочепузырного треугольника.

После рассечения передней стенки мочевого пузыря и уретры не следует удалять образующиеся карманы (в виде собачьих ушей), так как это может привести к уменьшению емкости мочевого пузыря и в дальнейшем - к снижению его эластичности. При уретероцистоанастомозе следует проводить мочеточник под семявыносящим протоком или маточными сосудами, чтобы не допустить его перегиба в месте впадения в мочевой пузырь. В противном случае при наполнении мочевого пузыря мочеточник сдавливается семявыносящим протоком или маточными сосудами.
Мочеточниковые и надлобковый катетеры удаляют через 7-14 дней. Такой срок позволяет добиться заживления и избежать воздействия мочи на линию швов. Я считаю, что, предупреждая затекание мочи в новую шейку мочевого пузыря, мы тем самым предотвращаем развитие в дальнейшем фиброза и свищей.

ОПЕРАЦИЯ РАЗОБЩЕНИЯ ПО МИТЧЕЛЛУ (Mitchell)

Эта модификация операции Янга-Диса-Ледбеттера (Young-Dees-Leadbetter) надежно устраняет недержание мочи (Jones et al., 1993).

Производят поперечный разрез на всю толщу передней стенки проксимального отдела уретры по возможности дистальнее. Этот разрез углубляют, рассекая с каждой стороны 3/4 полуокружности уретры. Далее от заднелатеральной поверхности уретры разрез продолжают с каждой стороны до устьев мочеточников.

По мере рассечения отводят мочевой пузырь вверх. Таким образом, выделяют полоску уретры шириной 1,5 см. Отсекают мочеточники.

Формируют уретероцистоанастомозы по методике Политано-Ледбеттера. Имплантат Коэна может привести к образованию гребня, который может помешать проведению уретрального катетера и в дальнейшем - катетеризации мочеточников.

Формируют уретральную трубку, сшивая края уретральной полоски 2 рядами швов на силиконовой трубке необходимого диаметра (5, 8 или 10F). Первый ряд - непрерывный шов слизистой оболочки синтетической рассасывающейся нитью 6-0, второй - узловые швы синтетической рассасывающейся нитью 4-0. На мышечный слой накладывают отдельные поддерживающие швы.

Устанавливают надлобковый катетер Малеко, проксимальный конец уретрального катетера закрепляют на держалке, которую выводят через стенку мочевого пузыря и фиксируют к передней брюшной стенке. Операцию можно дополнить подвешиванием уретры фасциальным лоскутом. Рану мочевого пузыря ушивают двухрядным швом по срединной линии.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50095 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36489 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20058 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология