Формирование уретральной трубки из шейки мочевого пузыря

24 Февраля в 23:39 3305 0


Формирование уретральной трубки из шейки мочевого пузыря (операция Танаго-Флокса [Tanagho-Flocks])

Назначают антибактериальную терапию до исчезновения или уменьшения бактериурии. Выполняют уретроцистоскопию, при которой удается выявить операбельную стриктуру шейки мочевого пузыря или остаточные явления инфравезикальной обструкции. При цистометрографии иногда обнаруживают обратимую гиперрефлексию детрузора. При нейрогенной гиперрефлексии мочевого пузыря данная операция не показана, но если эластичность детрузора сохранена, то формирование уретральной трубки из шейки мочевого пузыря в сочетании с послеоперационной периодической катетеризацией мочевого пузыря дает хорошие результаты. Операция противопоказана при атонии мочевого пузыря, после цистостомии и рассечения передней стенки мочевого пузыря.

Положение больного. Мужчин укладывают на спину со слегка приподнятым тазом, женщин - в положение для камнесечения, детей - в «позу лягушки».

Операционное поле обрабатывают раствором антисептика, изолируют стерильными простынями, устанавливают уретральный катетер Фолея 16F, баллон раздувают до 5 мл, в мочевой пузырь вводят немного стерильной жидкости.
Разрез. Производят нижний срединный разрез для внебрюшинного доступа к мочевому пузырю или нижний поперечный разрез.

Переходную складку брюшины смещают вверх, обнажая переднюю стенку мочевого пузыря
Рис.1. Переходную складку брюшины смещают вверх, обнажая переднюю стенку мочевого пузыря

Переходную складку брюшины смещают вверх, обнажая переднюю стенку мочевого пузыря. Рассекают ткани позадилобкового пространства и мобилизуют проксимальные 2/3 предстательной железы. У женщин мобилизуют уретру до уровня тазовой фасции. Если ранее производились операции в малом тазу, то при доступе следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить кровеносные сосуды передней стенки мочевого пузыря. Выделяют пузырно-уретральный сегмент (который определяется пальпацией баллона катетера), стараясь не повредить сосудисто-нервные пучки, прямую кишку или влагалище.

Накладывают 4 шва-держалки в области углов предполагаемого лоскута на передней поверхности мочевого пузыря, в котором содержится небольшое количество жидкости. Обозначенная швами площадка представляет собой квадрат со стороной 2,5 см, нижний его край расположен на уровне внутреннего отверстия уретры. Дистальные швы-держалки располагаются у мужчин на уровне предстательной железы, у женщин - на уровне начала уретры.

Электроножом рассекают поперечно, через всю толщу, шейку мочевого пузыря чуть ниже дистальных швов-держалок
Рис.2. Электроножом рассекают поперечно, через всю толщу, шейку мочевого пузыря чуть ниже дистальных швов-держалок

Электроножом рассекают поперечно, через всю толщу, шейку мочевого пузыря чуть ниже дистальных швов-держалок. Разрез продолжают латерально. Определяют расположение мочепузырного треугольника и устьев мочеточников. Отсекают шейку мочевого пузыря на уровне верхушки мочепузырного треугольника, обнажая семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков. Разрез должен быть таким, чтобы можно было сместить дно мочевого пузыря вверх на 1-2 см.

Производят 2 параллельных разреза от нижних швов-держалок к верхним
Рис.3. Производят 2 параллельных разреза от нижних швов-держалок к верхним

Производят 2 параллельных разреза от нижних швов-держалок к верхним. Полученный лоскут отворачивают вверх. Цистостомический катетер выводят через верхушку мочевого пузыря на переднюю брюшную стенку и фиксируют к коже нерассасывающейся нитью. Лоскут стенки мочевого пузыря сворачивают в виде трубки вокруг уретрального катетера, края лоскута сшивают через все слои узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0 или 4-0. При наложении стежков следует захватывать в швы и сократившийся средний слой детрузора. Удобнее сначала наложить по одному шву у основания и у верхушки лоскута, а затем - остальные швы между ними.

Верхушку мочепузырного треугольника подшивают матрацным швом к основанию полученного туннеля
Рис.4. Верхушку мочепузырного треугольника подшивают матрацным швом к основанию полученного туннеля

Верхушку мочепузырного треугольника подшивают матрацным швом к основанию полученного туннеля, затем оставшийся дефект мочевого пузыря ушивают в поперечном направлении.

С помощью 5-6 швов синтетической рассасывающейся нитью 3-0 или 4-0 накладывают анастомоз конец в конец между сформированной трубкой и отсеченным концом уретры
Рис.5. С помощью 5-6 швов синтетической рассасывающейся нитью 3-0 или 4-0 накладывают анастомоз конец в конец между сформированной трубкой и отсеченным концом уретры

С помощью 5-6 швов синтетической рассасывающейся нитью 3-0 или 4-0 накладывают анастомоз конец в конец между сформированной трубкой и отсеченным концом уретры. Швы завязывают после того, как все они наложены. У мужчин на переднюю стенку мочевого пузыря вблизи основания сформированного туннеля накладывают 2 шва хромированной кетгутовой нитью 3-0 или 4-0, концы которых проводят через нижнюю часть фасции прямых мышц живота. У женщин накладывают швы на стенку влагалища, как при надлобковой суспензии мочевого пузыря

При альтернативном способе формируют поперечный лоскут и, сворачивая его в спираль


Рис.6. При альтернативном способе формируют поперечный лоскут и, сворачивая его в спираль

А и Б. При альтернативном способе формируют поперечный лоскут и, сворачивая его в спираль, подшивают к уретре (Flocks, Boldus, 1973). Можно также поперечно рассечь мочевой пузырь, сформировать трубку из дистальной части и провести ее через туннель, проделанный под слизистой оболочкой мочепузырного треугольника (Kropp, см. с. 592). К задней линии швов подводят дренажные трубки. Рану ушивают. Цистостомический дренаж удаляют через 3-4 нед, перед удалением дренажа проверяют количество остаточной мочи.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Стойкое недержание мочи обусловлено снижением податливости стенки мочевого пузыря, из которой формируют трубку. В зоне анастомоза между трубкой и ложем предстательной железы возможно образование стриктур, для устранения которых необходима внутренняя уретротомия. Проведение инструментов и катетеров по уретре после операции может быть затруднено и должно осуществляться под визуальным контролем.

Комментарий Э. Танаго (E. Tanagho)

Формирование трубки из передней стенки мочевого пузыря может устранить недержание мочи у детей с эписпадией, а также у девочек с короткой уретрой (при выраженной гипоспадии) или при высоком урогенитальном синусе с коротким уретральным сегментом. Короткий уретральный сегмент следует мобилизовать отдельно от урогенитального синуса и переместить в преддверие влагалища. Операция применяется после травм, сопровождающихся разрывом пузырно-уретрального сегмента, особенно у девочек, а также иногда при атоничном нейрогенном мочевом пузыре.
Важно включить в состав лоскута, из которого формируется уретральная трубка, плотный слой из переплетенных циркулярных мышечных волокон, который располагается на передней стенке мочевого пузыря, примерно на 2,5 см выше внутреннего отверстия уретры.

Если эта зона мочевого пузыря не повреждена ранее при травмах или операциях, то обычно трубка, сформированная из переплетения циркулярных мышечных волокон, обеспечивает нормальную деятельность сфинктера и заменяет нефункционирующий или поврежденный естественный сфинктер. Не следует делать трубку слишком длинной - она должна быть сформирована только из той части передней стенки мочевого пузыря, в которой находится переплетение циркулярных мышечных волокон. Если длина этой части менее 2,5 см, то трубка должна быть короче. Важна не длина новой уретры, а ее функциональная способность. Просвет трубки не должен быть слишком мал, трубка должна плотно охватывать катетер 16F (у детей это обычно катетер 10F).

Верхушку мочепузырного треугольника следует сопоставить с основанием уретральной трубки, при этом воссоздается конфигурация шейки мочевого пузыря - резкий переход между значительным по объему мочевым пузырем и уретральной трубкой, имеющей небольшой, но достаточный диаметр. Переднюю поверхность мочевого пузыря следует мобилизовать с большой осторожностью, сохраняя адвентицию и расположенные в ней кровеносные сосуды. При мобилизации следует ориентироваться на пузырно-уретральный сегмент. Чрезмерная мобилизация передней стенки мочевого пузыря нецелесообразна, так как может ухудшить кровоснабжение сформированной трубки. Для правильного обозначении границ лоскута, из которого будет образована трубка, в мочевой пузырь необходимо ввести жидкость. Лоскут, выкроенный из стенки мочевого пузыря, получается уже намеченного. Это объясняется сокращением циркулярных мышечных волокон, что является залогом хорошей функции новой уретры.

Необходимо соблюдать максимальную осторожность в обращении с тканями, чтобы сохранить их кровоснабжение и иннервацию. Точное сопоставление краев слизистой оболочки и мышечного слоя при наложении швов очень важно для формирования уретральной трубки и ее соединения с уретрой. Операция может применяться и у женщин, и у мужчин. При отсечении шейки мочевого пузыря следует избегать повреждения стенки влагалища или семенных пузырьков и семявыносящих протоков - анатомических структур, расположенных позади шейки мочевого пузыря. Полное рассечение стенки мочевого пузыря необходимо для того, чтобы облегчить его смещение вверх.

При ушивании мочевого пузыря после выкраивания лоскута образуются выпячивания стенки, похожие на собачьи уши. Их не стоит иссекать, так как в дальнейшем за счет них емкость мочевого пузыря может увеличиться. Если ранее стенку мочевого пузыря рассекали посредине, а также если его мышечный слой хорошо выражен, трубку можно сформировать частично из боковой стенки мочевого пузыря. Боковую границу лоскута в этом случае составляет зона предшествующего срединного разреза передней стенки мочевого пузыря, а сам лоскут располагается слева или справа от срединной линии.

Обширные оперативные вмешательства, затрагивающие переднюю стенку мочевого пузыря, делают формирование уретральной трубки невозможным. Подвешивание и укрепление мочевого пузыря не должны вызывать натяжение уретральной трубки и линии швов между нею и уретрой. Дно мочевого пузыря и мочепузырный треугольник мобилизуют и смещают вверх, чтобы предупредить перегиб сформированной трубки. Надлобковый дренаж оставляют не менее чем на 3 нед, затем дренаж пережимают и оценивают самостоятельное мочеиспускание. При незначительном количестве остаточной мочи дренаж удаляют. Желательно оставить на 10 дней уретральный катетер, на котором формируются уретральная трубка и ее анастомоз с уретрой.

Формирование уретральной трубки иногда показано при гипотоничном нейрогенном мочевом пузыре. В этом случае она не играет роль сфинктера, а увеличивает уретральное сопротивление, препятствуя вытеканию мочи в период между катетеризациями. Важно укрепить сформированную уретральную трубку, чтобы она не деформировалась под давлением расположенного над ней мочевого пузыря. Поэтому производят подвешивание за стенку влагалища или переднюю стенку мочевого пузыря.

Хирург должен знать возможные причины неудач при формировании уретральной трубки из шейки мочевого пузыря: плохое кровоснабжение лоскута, приводящее к образованию стриктур и свищей; слишком широкий лоскут, который превращается в воронку и не выполняет функцию сфинктера; слишком узкий лоскут, кровоснабжение которого нарушается из-за сдавления уретральным катетером; неточное сопоставление краев слизистой оболочки в месте анастомоза трубки с уретрой; недостаточная фиксация мочевого пузыря после формирования трубки.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50040 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36435 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20037 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология