Эвисцерация малого таза

24 Февраля в 18:11 5662 0


ПЕРЕДНЯЯ ЭВИСЦЕРАЦИЯ У ЖЕНЩИН

Инструменты. Набор инструментов для эвисцерации малого таза тот же, что и для радикальной цистэктомии. Ранорасширитель Omni (Minnesota Scientific) позволяет работать как в глубине, так и на поверхности раны.

opur_838.jpg
Рис.1. При поражении уретры используют так называемое положение св. Марка

А. Положение больной. При поражении уретры используют так называемое положение св. Марка - неполное положение для камнесечения, которое позволяет избежать излишнего напряжения нижних конечностей во время длительной операции. Ноги подвешены за стопы пеленками, бедра отведены на 45° от оси тела, голени параллельны полу. Если уретра не поражена, больную укладывают на спину в «позу лягушки» - такое положение обеспечивает во время операции достаточный доступ к уретре и влагалищу на уровне промежности. Если предполагается полное удаление прямой кишки, то ягодицы больной должны выступать за край операционного стола, что дает возможность промежностного доступа.

При укладывании больной следует принять все меры предосторожности, чтобы не допустить ущемления малоберцового нерва или развития синдрома переднего фасциального ложа. Операционное поле, включая влагалище, обрабатывают и изолируют стерильными простынями, мочевой пузырь дренируют катетером Фолея.

Б. Производят тазовую лимфаденэктомию. Если при срочном гистологическом исследовании опухолевых клеток не обнаруживают, пересекают мочеточники у шейки матки. (Если проводилось облучение малого таза, то мочеточники пересекают у входа в таз.) Препарат мочеточников отправляют на срочное гистологическое исследование; при выявлении опухолевых клеток производят дополнительную резекцию мочеточников с экспресс-исследованием, пока граница резекции не окажется в пределах здоровых тканей. Дистальные культи мочеточников перевязывают. Проксимальный конец мочеточников надсекают, вводят в них зонд для кормления младенцев 8F и фиксируют к стенке мочеточника.

Рассекая складку брюшины над мочевым пузырем {пунктирная линия), обнажают ретциево пространство. Рог матки, круглую связку, маточную трубу и брыжейку яичника с каждой стороны пережимают большим зажимом для гистерэктомии, чтобы предотвратить кровотечение и облегчить удаление органов.

Отделяют переднюю стенку мочевого пузыря от стенок малого таза до уровня тазовой фасции
Рис.2. Отделяют переднюю стенку мочевого пузыря от стенок малого таза до уровня тазовой фасции

Отделяют переднюю стенку мочевого пузыря от стенок малого таза до уровня тазовой фасции, обнажают уретру. Фасцию рассекают и мобилизуют латерально, чтобы выделить уретру на всем протяжении до промежности.

Пересекают и перевязывают круглую связку матки у боковой стенки малого таза
Рис.3. Пересекают и перевязывают круглую связку матки у боковой стенки малого таза

Пересекают и перевязывают круглую связку матки у боковой стенки малого таза. Так же пересекают и перевязывают широкую связку матки, яичниковые сосуды, обнажая боковые и задние связки матки, маточные трубы и яичники. Рассекают брюшину в дугласовом пространстве, отсекают прямую кишку от задней стенки влагалища на протяжении нескольких сантиметров. С помощью тупфера, введенного в задний свод, смещают влагалище кверху, что облегчает отделение его задней стенки. Маточно-крестцовую связку пересекают между зажимами, прошивают и перевязывают с каждой стороны.

На правую кардинальную связку матки накладывают 2 изогнутых зажима Кохера
Рис.4. На правую кардинальную связку матки накладывают 2 изогнутых зажима Кохера

На правую кардинальную связку матки накладывают 2 изогнутых зажима Кохера, связку пересекают и перевязывают. Следует держаться ближе к матке, чтобы не повредить тазовое сплетение. Аналогичным образом пересекают и перевязывают кардинальную связку на другой стороне.

На уровне рассеченной тазовой фасции пережимают боковые мочепузырные сосудистые пучки
Рис.5. На уровне рассеченной тазовой фасции пережимают боковые мочепузырные сосудистые пучки

На уровне рассеченной тазовой фасции пережимают боковые мочепузырные сосудистые пучки, пересекают и перевязывают нерассасывающейся нитью 2-0. Обнажают боковые стенки влагалища. В задний свод влагалища вводят тупфер и над ним вскрывают свод электроножом, продлевая разрез на боковые стенки влагалища. Края разреза с гемостатической целью обшивают обвивным швом хромированной кетгутовой нитью 1-0. Разрез завершают, не доходя нескольких сантиметров до тазовой фасции. Выделяют и прошивают тыльную вену клитора. Выделяют уретру до уровня промежности.

Пересекают переднюю стенку влагалища на несколько сантиметров выше промежности и удаляют единым блоком весь комплекс органов - уретру, мочевой пузырь, переднюю стенку влагалища, матку, маточные трубы, яичники. Заднюю стенку влагалища подшивают к короткой культе передней стенки. В рану вводят теплые влажные тампоны и приступают к операции по отведению мочи. Реконструкцию влагалища производят после выздоровления.

Полость таза промывают. Через контрапертуру в нижнем квадранте живота к ложу удаленных органов подводят вакуумный дренаж. Дно полости таза перитонизируют. Для заполнения образовавшегося пространства в полости таза, особенно в случае полной эвисцерации, используют сальник или сигмовидную кишку.

Полная эвисцерация малого таза у женщин

Затем рассекают брыжейку сигмовидной кишки перпендикулярно кишке
Рис.6. Затем рассекают брыжейку сигмовидной кишки перпендикулярно кишке

Начало операции соответствует описанному в п. 1-4. Затем рассекают брыжейку сигмовидной кишки перпендикулярно кишке на уровне, на котором еще можно сохранить адекватное кровообращение в проксимальном отделе кишки. Пересекают верхнюю прямокишечную артерию в месте ее перекреста с левой общей подвздошной артерией. Пересекают сигмовидную кишку между зажимами Кохера, наложенными на уровне между верхней и средними прямокишечными артериями. Таким образом предотвращают попадание кишечного содержимого в рану. Дистальную культю кишки ушивают синтетической рассасывающейся нитью 1-0, зажим снимают. Кишку можно зашить также скобочным швом аппаратом для наложения желудочно-кишечных анастомозов.

Латеральнее ректосигмального отдела толстой кишки рассекают брюшину
Рис.7. Латеральнее ректосигмального отдела толстой кишки рассекают брюшину

Латеральнее ректосигмального отдела толстой кишки рассекают брюшину, проникают пальцами в пресакральное пространство позади сигмовидной кишки до уровня мышц, поднимающих задний проход. Острым путем пересекают фиброзные перемычки. Подтягивают кишку кверху, пересекают и перевязывают боковые прямокишечные связки. Продолжая выделение в дистальном направлении, обнажают тазовую фасцию и дистальную часть копчика. Таким образом, задняя и боковые стенки прямой кишки оказываются мобилизованными.

Последовательно пересекают уретру, влагалище и прямую кишку и весь комплекс органов удаляют
Рис.8. Последовательно пересекают уретру, влагалище и прямую кишку и весь комплекс органов удаляют

Последовательно пересекают уретру, влагалище и прямую кишку и весь комплекс органов удаляют. (Если операцию производят по поводу рака мочевого пузыря, то уретру удаляют до уровня промежности.) Для более надежного гемостаза на дистальные концы уретры, влагалища и прямой кишки накладывают дополнительные швы. Раневую поверхность по возможности укрывают брюшиной или перемещают лоскут сальника на сосудистой ножке и подшивают его к стенкам таза.

Удаление прямой кишки

Для экстирпации прямой кишки необходим промежностный доступ (на рисунке не показан). Задний проход ушивают обвивным швом шелком. Производят окаймляющий разрез кожи и подкожной клетчатки. Рассекают сухожильный центр промежности. Мобилизуют и рассекают лобково-копчиковую мышцу, обнажают фасцию Вальдейера - плотную бессосудистую перемычку между передней поверхностью крестца и терминальным отделом прямой кишки. Фасцию Вальдейера рассекают, чтобы можно было ввести пальцы в пресакральное пространство.

В левом нижнем квадранте живота иссекают округлый лоскут кожи и подкожной клетчатки, рассекают фасцию, мышцы и брюшину. Дистальный конец оставшейся сигмовидной кишки выводят через образованное отверстие и формируют колостому. Если для отведения мочи планируется формирование уретероилеостомы в правом нижнем квадранте живота, то колостому выводят выше. Выполняют операцию по отведению мочи. Полость таза промывают. Через контрапертуры в нижних отделах брюшной стенки в полость малого таза вводят вакуумные дренажи. Дно малого таза перитонизируют. Для заполнения освободившегося пространства используют сальник или сигмовидную кишку. Во влагалище иногда оставляют тампон, смоченный органическим раствором йода. Рану передней брюшной стенки послойно ушивают наглухо. Перед ушиванием кожи подкожную жировую клетчатку орошают антисептическим раствором.

Тампон из влагалища удаляют через 2 дня, вакуумные дренажи -после подтверждения герметичности анастомозов на контрольных урограммах.

Полная эвисцерация малого таза у мужчин

Показания к полной эвисцерации малого таза у мужчин существенно ограничены. Иногда полную эвисцерацию выполняют в поздних стадиях рака мочевого пузыря, когда радикальная цистэктомия невозможна. Полная эвисцерация позволяет продлить жизнь больных при саркоме предстательной железы, плоскоклеточном раке уретры, при прорастании рака прямой кишки в семенные пузырьки.

Подготовка больного такая же, как для радикальной цистэктомии. Анестезия эпидуральная на фоне артериальной гипотензии. Вечером накануне операции начинают внутривенное введение раствора Рингера с лактатом или 5% раствора глюкозы на физиологическом растворе. Сбривают волосы от уровня сосков до верхней трети бедер. Ноги бинтуют эластичным бинтом. Для подготовки кишечника применяют раствор электролитов с полиэтиленгликолем (GoLYTELY). За день до операции назначают неомицина сульфат или основную соль эритромицина по 1 г 3 раза в сутки, а утром перед операцией - парентеральное введение антибиотика.



Положение больного (п. 1А). Ягодицы с подложенным под ними валиком должны выступать за край операционного стола, чтобы можно было иссечь прямую кишку из промежностного доступа. Больного укладывают в положение Тренделенбурга под углом 20°.

Подготовка. Обрабатывают живот и промежность. Задний проход ушивают кисетным швом. Операционное поле изолируют стерильными простынями. В мочевой пузырь вводят катетер Фолея 24F. Катетер фиксируют к простыням. Промежность изолируют отдельно стерильным полотенцем. Хирург располагается слева от больного.

Срединный или левый парамедиальный разрез начинают выше пупка, огибая его слева, и продолжают до лобкового симфиза.

Кровоснабжение органов малого таза
Рис.9. Кровоснабжение органов малого таза

Кровоснабжение органов малого таза. От нижней брыжеечной артерии отходит левая ободочная артерия, снабжающая кровью левую половину толстой кишки, и сигмовидная артерия, питающая сигмовидную кишку. От сигмовидной артерии отходят нижние левые ободочные артерии и верхняя прямокишечная артерия. Сигмовидная артерия разветвляется дистальнее начала левой ободочной артерии. Особенности различных сосудистых бассейнов органов малого таза позволяют временно пережать внутреннюю подвздошную артерию и перевязать верхнюю мочепузырную артерию.

Рассекают париетальную брюшину над наружной подвздошной  артерией от бифуркации
Рис.10. Рассекают париетальную брюшину над наружной подвздошной  артерией от бифуркации

Рассекают париетальную брюшину над наружной подвздошной  артерией от бифуркации, далее разрез продолжают латеральнее мочевого пузыря до крестца. Пересекают и перевязывают семявыносящие протоки. Производят тазовую лимфаденэктомию с обеих сторон.

На внутреннюю подвздошную артерию накладывают сосудистый зажим
Рис.11. На внутреннюю подвздошную артерию накладывают сосудистый зажим

А. На внутреннюю подвздошную артерию накладывают сосудистый зажим. Перевязывают и пересекают верхнюю мочепузырную артерию, ее первую переднюю ветвь. Рассекают брюшину по краям сигмовидной кишки. Указательный палец левой руки заводят под внутреннюю подвздошную артерию, в то время как другими пальцами отводят в сторону мочевой пузырь. Указательный палец продвигают вниз до тазовой фасции между сосудистыми пучками мочевого пузыря и прямой кишки, встречающиеся при этом вены, идущие от мочевого пузыря к подвздошной вене, пересекают между зажимами.

Б. Под внутреннюю подвздошную артерию дистальнее отхождения ягодичной артерии с помощью зажима подводят толстую нить и перевязывают артерию. По мере продвижения пальца между мочевым пузырем и прямой кишкой верхний мочепузырный сосудистый пучок пережимают скобками и пересекают. Мочеточники мобилизуют латерально.
Рассекают брюшину в левой подвздошной ямке и приступают к мобилизации сигмовидной кишки. Разрез брюшины заканчивают у зоны тазовой лимфаденэктомии. Перевязывают и пересекают брыжейку сигмовидной кишки над крестцом.

Затем рассекают правый листок брыжейки сигмовидной кишки. Разрез брюшины продолжают в дистальном направлении до зоны тазовой лимфаденэктомии, а в проксимальном -до начала рассечения брыжейки сигмовидной кишки, вблизи перехода нисходящей ободочной кишки в сигмовидную. Пересекают между зажимами и перевязывают нижние ободочные артерии, верхнюю прямокишечную артерию и сопровождающие их вены. Проксимальную часть сигмовидной кишки перетягивают специальной лентой, затем выше перетяжки сигмовидную кишку пересекают, предварительно прошив аппаратом.

Вводят руку в пресакральное пространство, тупым и острым  путем отделяют прямую кишку от крестца.
Рис.12. Вводят руку в пресакральное пространство, тупым и острым  путем отделяют прямую кишку от крестца.

Отводят сигмовидную кишку кпереди, входят в слой позади  средней части прямой кишки
Рис.13. Отводят сигмовидную кишку кпереди, входят в слой позади  средней части прямой кишки

Отводят сигмовидную кишку кпереди, входят в слой позади  средней части прямой кишки. Препаровку продолжают кпереди от подчревного сплетения и латерально до соединения с зонами тазовой лимфаденэктомии. Выделение продолжают латеральнее прямой кишки, пересекают средние прямокишечные артерии и вены. Отделяют прямую кишку от крестца (пунктирная линия).

Выделяют в дистальном направлении мочеточники, пересекают их и отправляют образец ткани на срочное гистологическое исследование.

Как при радикальной цистэктомии, пересекают лобково-простатические связки, тыльную вену полового члена и надсекают тазовую фасцию. Пересекают уретру.

Мобилизуют, прошивают и перевязывают боковые прямокишечные сосудистые пучки, если это не было сделано раньше.
Операцию продолжают на промежности. Ушивают задний проход.

Анатомические образования промежности
Рис.14. Анатомические образования промежности

Анатомические образования промежности. Сухожильный центр  промежности - место прикрепления переднего срединного сухожилия промежности к прямой кишке. При пересечении этого сухожилия прямая кишка смещается кзади, обнажая лобково-копчиковые пучки мышц, поднимающие задний проход.

Производят эллипсовидный разрез вокруг заднего прохода
Рис.15. Производят эллипсовидный разрез вокруг заднего прохода

Производят эллипсовидный разрез вокруг заднего прохода. Проникают в седалищно-прямокишечную клетчатку, рассекают заднее центральное сухожилие промежности. Обнажают лобково-копчиковые пучки мышц, поднимающие задний проход. Рассекают пучки лобково-копчиковых и подвздошно-копчиковых мышц вблизи копчика - таким образом соединяют промежностный доступ с абдоминальным. Продолжая разделять ткани кпереди, рассекают мышцы, поднимающие задний проход, латеральнее предстательной железы, вплоть до лобкового симфиза. Лигируют и пересекают задние прямокишечные сосудистые пучки.

Препарат удаляют. Прошивают и перевязывают предстательные вены и другие кровоточащие сосуды. Мобилизуют сальник и укладывают его в зону операции, что способствует заживлению раны и препятствует перемещению в освободившееся пространство петель тонкой кишки. Дефект стенки таза закрывают лоскутом прямой мышцы живота. Для пластики дефекта можно использовать сетку из полигликолевой кислоты (Clarke-Pearson et al., 1988), которую натягивают между крестцовым мысом и лобковым симфизом.

Приступают к операции по отведению мочи. Использование левой половины ободочной кишки в качестве резервуара позволяет наложить на один кишечный анастомоз меньше. Выводят терминальную колостому. Полость малого таза дренируют через контрапертуру в передней брюшной стенке или в промежности.

Альтернативный способ эвисцерации у мужчин

Этапы операции напоминают радикальную позадилобковую простатэктомию. Обнажают уретру, рассекая тазовую фасцию, предстательно-лобковые связки и комплекс тыльной вены. Пересекают уретру, чтобы мобилизовать переднюю поверхность дистальной части прямой кишки. Если опухоль мочевого пузыря или толстой кишки не распространяется на прямую кишку и расположена выше нее, то прямую кишку пересекают на таком уровне, чтобы можно было в дальнейшем анастомозировать ее дистальный отдел с ободочной кишкой конец в конец.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Во избежание кишечной непроходимости прием пищи и жидкости разрешают после того, как начнут отходить газы и выслушиваться перистальтические шумы. Временно прибегают к парентеральному питанию. Дренаж можно удалять при минимальном объеме отделяемого. Антибактериальную терапию продолжают до выздоровления.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Иногда кровотечение из ложа удаленных органов и позадилобкового пространства бывает столь интенсивным, что приходится тампонировать полость малого таза в течение 2 дней. После удаления тампонов, которое осуществляют на фоне анестезии, устанавливают вакуумный дренаж. Источником тромбоза и эмболии служат вены малого таза, которые травмируются во время операции. Профилактическое назначение антикоагулянтов может привести к выраженной кровопотере. Серозная жидкость в малом тазу может инфицироваться. Для профилактики этого осложнения необходимо перитонизировать возможно большую поверхность тазового дна, не удалять преждевременно вакуумные дренажи, назначать антибиотики. Замедленное заживление раны наблюдается у больных после предоперационной лучевой терапии. Возможны осложнения, связанные с отведением мочи. Иногда образуется тонкокишечный свищ. В этом случае показано парентеральное питание. Абсцесс малого таза чаще возникает у женщин и обусловлен несостоятельностью культи влагалища.

Комментарий У. Макдугала (W. McDougal)

Передняя эвисцерация по поводу рака мочевого пузыря у женщин включает удаление передней стенки влагалища и всей уретры. Заднюю стенку влагалища можно сохранить. Однако, если для реконструкции влагалища используется только оставшаяся его часть, восстановить функцию влагалища, как правило, не удается. Для этого необходима пластика передней стенки влагалища кожно-мышечным лоскутом или мышечным лоскутом на ножке с расщепленным кожным трансплантатом. По новой методике для пластики передней стенки влагалища используют сетку из полигликолевой кислоты, которой укрывают лоскут из сальника. Под сеткой происходит эпителизация передней стенки влагалища и, таким образом, удается восстановить его нормальный объем. Если у женщин при формировании искусственного мочевого пузыря сохраняют мочеиспускание через уретру, реконструкция влагалища позволяет поддерживать сегмент кишки, выполняющий функцию мочевого пузыря. В таких случаях уретру не выделяют и пересекают ее на уровне шейки мочевого пузыря.

При полной эвисцерации операцию начинают абдоминальным доступом. При большой опухоли в полости малого таза препаровку тканей начинают с крестцового углубления, затем продолжают в латеральном направлении. Если опухоль прорастает в копчик, его отделяют от крестца и удаляют единым блоком. Если опухоль прорастает в крестец, то полное ее удаление вместе с прилежащими нервными волокнами приводит к выраженной инвалидизации. В этих случаях прибегают к паллиативному лечению - частичному удалению опухоли в сочетании с интраоперационной лучевой терапией. Удаляемые органы и ткани выделяют сверху и снизу, часто двумя бригадами (для сокращения времени операции).

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50095 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36489 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20058 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология