Экстракорпоральные операции на почке

08 Марта в 18:43 5054 0


Преимуществами экстракорпоральных операций на почке являются большая свобода манипуляций на почке и лучшее ее освещение, минимальная кровопотеря, возможность защиты почки от длительной ишемии, а также применения микрохирургической техники. При опухоли почки операция in situ обычно оказывается адекватной поражению.

Экстракорпоральные операции целесообразны при сложном поражении почечной артерии и ее ветвей, в некоторых случаях при нефролитиазе и травме почки.

Перед операцией следует оценить функцию почек с помощью нефросцинтиграфии. Проводят экскреторную урографию и селективную почечную артериографию, чтобы определить топографию сосудов почки и границы верхушечного, базилярного, переднего и заднего сегментов почки. При опухоли почки проводят КТ и/или МРТ, а также другие исследования для исключения метастазов. Оценивают состояние внутренней подвздошной артерии и ее ветвей (эти сосуды в дальнейшем могут понадобиться в качестве аутотрансплантата), а также наружной подвздошной артерии, с которой будет анастомозирована почечная артерия.

Инструменты. Необходимы рабочий столик с ванночкой; ледяной физиологический раствор (см. с. 1070); перфузат, приготовденный из криопреципитата плазмы; раствор Коллинза или Сакса; 10% раствор низкомолекулярного декстрана; перфузионная система Mox-100, работающая в пульсирующем режиме; сосудистые микрохирургические инструменты; очки-лупы.

В качестве рабочего столика подходит обычный стол для хирургического инструментария, достаточно низкий, чтобы хирурги могли оперировать сидя. На столике размещают ванночку с ледяным физиологическим раствором, имеющую входное и выходное отверстия, что позволяет проводить постоянную перфузию холодным диализатом. При всех операциях, за исключением наиболее сложных, можно применять набор для поверхностной гипотермии. Однако постоянная перфузия в пульсирующем режиме обладает преимуществами: в условиях наполненных сосудов облегчается процесс их выделения; дефект артерии можно ушить; легко обнаружить негерметичность сосудистого анастомоза; температурный режим почки более управляем; легче выявить пересеченные сосуды на поверхности почечной паренхимы при резекции почки.

Разрез производят так, чтобы можно было осуществить и нефрэктомию, и аутотрансплантацию почки
Рис.1. Разрез производят так, чтобы можно было осуществить и нефрэктомию, и аутотрансплантацию почки

Разрез производят так, чтобы можно было осуществить и нефрэктомию, и аутотрансплантацию почки.
A. Передний подреберный и контралатеральный нижний косой разрезы наиболее удобны у тучных больных, особенно если предполагается длительный экстракорпоральный этап операции, так как подреберный разрез можно ушить и на некоторое время перевести больного в послеоперационную палату.
Б. Срединный разрез предпочтителен в большинстве случаев.
B. Передний косой разрез, продолженный на нижний квадрант живота. Во время операции внутривенно вводят 500 мл 10% раствора низкомолекулярного декстрана. Рассекают фасцию Героты и обнажают почку. Перед пережатием почечной артерии внутривенно быстро вводят 12,5 г маннитола. Стараются сохранить длинные дистальные культи почечных сосудов и не нарушить кровоснабжение мочеточника и лоханки. Если мочеточник не пересекают, его берут на резиновую держалку, сделав вокруг него петлю, чтобы предотвратить ретроградное кровотечение по коллатеральным сосудам, и продолжают все манипуляции на почке, уложив ее на живот больного. В большинстве случаев лучше пересечь мочеточник, чтобы можно было поместить почку на рабочий столик и сидя выполнить необходимые манипуляции на ней (после укладывания почки в брюшную полость и восстановления в ней кровообращения накладывают уретероцистоанастомоз). Вторая операционная бригада при необходимости готовит сосудистый трансплантат и место для аутотрансплантации в подвздошную ямку.

Сразу после пересечения почечных сосудов почку укладывают на рабочий столик в ванночку с ледяным «салом» и накрывают полотенцем
Рис.2. Сразу после пересечения почечных сосудов почку укладывают на рабочий столик в ванночку с ледяным «салом» и накрывают полотенцем

Сразу после пересечения почечных сосудов почку укладывают на рабочий столик в ванночку с ледяным «салом» и накрывают полотенцем. В почечную артерию вливают самотеком не менее 500 мл раствора Сакса или Коллинза, охлажденного до 6 °С; объем раствора должен быть достаточным для того, чтобы не только охладить почку, но и отмыть содержащуюся в ней кровь. Выполняя экстракорпоральный этап операции, введение раствора периодически повторяют, чтобы поддерживать низкую температуру почечной паренхимы. Однако этого можно не делать, залив почку ледяным «салом» после однократного введения холодного раствора.

При реноваскулярной патологии выделяют элементы ворот почки, используя операционный микроскоп или очки-лупы. При опухоли удаляют фасцию Героты и околопочечную жировую клетчатку и определяют границы резекции почки. После реконструкции почечных сосудов или после резекции почки с контрольной экспресс-биопсией паренхимы вблизи границ резекции почку перфузируют в пульсирующем режиме попеременно через артерию и вену, чтобы выявить кровоточащие сосуды, которые прошивают. Диффузное кровотечение из паренхимы опасности не представляет. Место кровотечения следует закрыть, если это возможно.

Почку пересаживают в нижний квадрант живота на той или другой стороне
Рис.3. Почку пересаживают в нижний квадрант живота на той или другой стороне

Почку пересаживают в нижний квадрант живота на той или другой стороне. Если мочеточник не пересечен, почку пересаживают верхним полюсом вниз в нижний квадрант живота с одноименной стороны или, сформировав туннель в забрюшинном пространстве, - с противоположной. Рану дренируют резиновой трубкой и послойно ушивают. Если мочеточник был пересечен, устанавливают нефростомический дренаж. Почку пересаживают в подвздошную ямку и формируют анастомоз конец в бок между почечной и наружной подвздошной веной, а почечную артерию анастомозируют конец в конец с внутренней подвздошной артерией (А) либо конец в бок с наружной подвздошной артерией (Б). Формируют уретероцистоанастомоз.

В 1-й день после операции выполняют нефросцинтиграфию, данные которой рассматривают как исходные для последующих сравнений. Если результат неинформативен, прибегают к внутривенной дигитальной субтракционной ангиографии. Контрольное обследование должно включать КТ, так как кости таза затрудняют интерпретацию экскреторных урограмм. Если установлен нефростомический дренаж, перед его удалением выполняют антеградную пиелоуретерографию.

ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕЧНЫХ СОСУДОВ

Экстракорпоральную операцию выполняют в случаях, когда поражение почечных сосудов не поддается коррекции in situ, например при поражении внутриорганных артериальных ветвей с развитием артериальной гипертензии и/или нарушением функции почки. Экстракорпоральная операция показана также при неэффективности традиционного вмешательства или в случаях, когда необходимо использование микрохирургической техники у взрослых, - при фибромускулярной дисплазии или аневризмах многих ветвей почечной артерии. Кроме того, повторную реконструкцию почечных сосудов лучше производить экстракорпорально. Для реконструкции используют сосудистые аутотрансплантаты, например участок большой подкожной вены бедра.



Если внутренняя подвздошная артерия и ее ветви не поражены атеросклерозом, их можно использовать для реваскуляризации почки
Рис.4. Если внутренняя подвздошная артерия и ее ветви не поражены атеросклерозом, их можно использовать для реваскуляризации почки

А. Если внутренняя подвздошная артерия и ее ветви не поражены атеросклерозом, их можно использовать для реваскуляризации почки.
Б. Под увеличением очков-луп формируют анастомоз конец в конец между ветвями внутренней подвздошной артерии и дистальными ветвями почечной артерии.

Если во внутренней подвздошной артерии выявлены атеросклеротические изменения
Рис.5. Если во внутренней подвздошной артерии выявлены атеросклеротические изменения

Если во внутренней подвздошной артерии выявлены атеросклеротические изменения, то в качестве сосудистого аутотрансплантата применяют большую подкожную вену бедра. Из отдельных отрезков вены с помощью анастомозов конец в бок формируют разветвленный трансплантат, который сшивают с дистальными ветвями почечной артерии.

ОПУХОЛИ ПОЧКИ

При опухолях почки показания к экстракорпоральным операциям ограничены. Их производят только при поражении единственной почки или обеих почек, в случае большой опухоли с обильным кровоснабжением, расположенной в среднем сегменте почки. Недостатком этих операций является пережатие почечных сосудов после выделения почки из окружающих тканей, поэтому возможна внутрисосудистая диссеминация опухолевых клеток.

При резекции почки по поводу опухоли среднего сегмента отсепаровывают жировую клетчатку от капсулы
Рис.6. При резекции почки по поводу опухоли среднего сегмента отсепаровывают жировую клетчатку от капсулы

А. При резекции почки по поводу опухоли среднего сегмента отсепаровывают жировую клетчатку от капсулы, чтобы установить объем поражения, а также в области ворот почки - для оценки кровоснабжения. Резекцию почки производят от ворот к периферии. Используя очки-лупы, рассекают почечную паренхиму, прошивают синтетической рассасывающейся нитью 4-0 и пересекают каждый сосуд, участвующий в кровоснабжении опухоли. Линия резекции должна проходить в пределах неизмененной паренхимы на расстоянии 2 см от края опухоли. Устанавливают нефростомический дренаж (на рисунке не показан). Чашечно-лоханочную систему ушивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0. Проводят срочное гистологическое исследование краев резецированного участка. Выполняют регионарную лимфаденэктомию.

Почку подсоединяют к аппарату для перфузии и попеременно перфузируют в пульсирующем режиме через артерию
Рис.7. Почку подсоединяют к аппарату для перфузии и попеременно перфузируют в пульсирующем режиме через артерию

Б. Почку подсоединяют к аппарату для перфузии и попеременно перфузируют в пульсирующем режиме через артерию и вену, чтобы выявить кровоточащие сосуды и определить герметичность сосудистых анастомозов. Пересеченные сосуды на поверхности почки прошивают и перевязывают. Паренхиматозное кровотечение не представляет опасности. Если возможно, сводят и сшивают края дефекта почечной паренхимы или укрывают дефект рассасывающейся губкой.

Мочеточник сшивают на мочеточниковом стенте. Почку укладывают в подвздошную ямку и восстанавливают целостность мочевых путей с помощью уретероцистоанастомоза или уретеропиелостомии. Если мочеточник не был пересечен, важно при укладывании почки на новое ложе не поворачивать ее. Устанавливают нефростомический дренаж, который вместе с дренажной трубкой выводят забрюшинно через боковой отдел нижнего квадранта живота.

Кровопотеря и нарушение водно-электролитного баланса могут быть значительными, так как почка в ходе операции некоторое время не функционирует. В связи с этим необходимы тщательный мониторинг и заместительная терапия. Может потребоваться временное проведение гемодиализа.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения, связанные с сосудистыми анастомозами и восстановлением непрерывности мочевых путей, такие же, как после трансплантации почки.

Комментарий М. Марбергера (M. Marberger)

Выключение почки из кровообращения, ее гипотермия, широкий доступ, использование микрохирургической техники и очков-луп позволяют производить почти все самые сложные оперативные вмешательства на почке in situ. При удалении почечных камней к экстракорпоральной методике уже не прибегают, однако она эффективна при органосохраняющих операциях по поводу почечно-клеточного рака без системного распространения, если опухоль занимает средний сегмент почки и прорастает в почечную вену. В экстракорпоральных условиях можно более надежно произвести реконструкцию почечной вены. Наш опыт свидетельствует, что такие опухоли встречаются чрезвычайно редко.

Лимфаденэктомию следует выполнять до удаления почки. Если при срочном гистологическом исследовании в лимфатических узлах обнаружены метастазы, то ни органосохраняющая операция, ни нефрэктомия с хроническим гемодиализом не увеличат продолжительность жизни больного. Высокие частота осложнений и летальность после этих операций свидетельствуют об их нецелесообразности. Экстракорпоральная хирургия в настоящее время показана обычно при сложных реконструктивных операциях на внутриорганных ветвях почечной артерии, чаще после неудачной попытки реконструктивной сосудистой операции на почке in situ.

Аутотрансплантация почки остается эффективным способом восстановления непрерывности мочеточника при значительном дефекте в средней его трети, например ятрогенном или возникшем в результате травмы. Перемещая почку в подвздошную ямку, можно удалить почти весь мочеточник и создать физиологичные условия для уродинамики. Благодаря эффективности экстракорпоральной операции и наложению уретероцистоанастомоза в пределах неизмененных тканей удается достичь хороших результатов при небольшой частоте осложнений. Если нет выраженного рубцового процесса в зоне ворот почки после предшествующих операций, мы производим аутотрансплантацию почки, а не замещение мочеточника сегментом подвздошной кишки. Таким образом мы сохраняем почку в хорошем состоянии даже при наличии здоровой контралатеральной почки.

Экстракорпоральную операцию производят при переходно-клеточном раке единственной почки с множественными очагами роста в мочеточнике или почечной лоханке. При необходимости удаляют весь мочеточник, а затем выполняют пиелоцистоанастомоз, фиксируя детрузор к почечной капсуле вокруг ворот почки. Повышенное внутрипузырное давление, по-видимому, не оказывает существенного влияния на функцию почки. В качестве контрольного исследования выполняют цистоскопию, а при рецидиве опухоли можно выполнить трансуретральную коагуляцию.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50040 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36435 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20037 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология