Экстирпация матки в оперативной урологии

19 Февраля в 15:59 5781 0


ВЛАГАЛИЩНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ

При необходимости малые половые губы подшивают к бедрам. Во влагалище вводят ложкообразное зеркало и влагалищный подъемник. Шейку матки захватывают пулевыми щипцами.

Слизистую оболочку влагалища, прилежащую к шейке матки, по линии предполагаемого разреза инфильтрируют гемостатическим раствором
Рис.1. Слизистую оболочку влагалища, прилежащую к шейке матки, по линии предполагаемого разреза инфильтрируют гемостатическим раствором

Влагалищный разрез
Слизистую оболочку влагалища, прилежащую к шейке матки, по линии предполагаемого разреза инфильтрируют гемостатическим раствором. Рассекают переднюю стенку влагалища на всю толщу. Неглубоким окаймляющим разрезом вокруг шейки матки надсекают поверхностные слои боковых и задней стенок влагалища, которые пересекают ретроградно после мобилизации матки. Кпереди и кзади от разреза отслаивают слизистую оболочку от шейки матки.

Рассечение брюшины в области пузырно-маточного углубления

Продвигаясь по передней поверхности шейки матки, отсепаровывают ее от мочевого пузыря и приподнимают расположенную выше складку брюшины в области пузырно-маточного углубления
Рис.2. Продвигаясь по передней поверхности шейки матки, отсепаровывают ее от мочевого пузыря и приподнимают расположенную выше складку брюшины в области пузырно-маточного углубления

Продвигаясь по передней поверхности шейки матки, отсепаровывают ее от мочевого пузыря и приподнимают расположенную выше складку брюшины в области пузырно-маточного углубления. При выделении матки необходимо «оставаться в слое»; интенсивное кровотечение указывает на то, что рассечение тканей производится слишком близко от шейки матки и ее нижнего сегмента. Рассечение брюшины в области пузырно-маточного углубления обеспечивает доступ в брюшинную полость. В рану вводят подъемники и, расширяя отверстие в брюшине, оттесняют мочеточники латерально.

Вскрытие брюшины прямокишечно-маточного углубления

Шейку матки подтягивают пулевыми щипцами вверх
Рис.3. Шейку матки подтягивают пулевыми щипцами вверх

Шейку матки подтягивают пулевыми щипцами вверх. Обнажившуюся брюшину в области прямокишечно-маточной складки захватывают пинцетами и рассекают в поперечном направлении. Через образовавшееся отверстие производят ревизию полости малого таза.

Крестцово-маточные и кардинальные связки

Ткани вместе с мочеточниками отводят в стороны
Рис.4. Ткани вместе с мочеточниками отводят в стороны

Ткани вместе с мочеточниками отводят в стороны. Чтобы не повредить мочеточники, крестцово-маточные и кардинальные связки рассекают максимально близко к шейке матки, прошивают и перевязывают. Нити не срезают и после удаления матки связывают между собой, укрепляя таким образом тазовое дно. Если в ходе операции возникает подозрение на повреждение мочеточника, то его катетеризируют через введенный в мочевой пузырь цистоскоп. При повреждении мочеточника дефект в его стенке ушивают, а катетер заменяют на стент.

Перевязка маточных сосудов

Перевязка маточных сосудов Сосудистые пучки матки с обеих сторон пересекают между зажимами и перевязывают 2 лигатурами.
Рис.5. Сосудистые пучки матки с обеих сторон пересекают между зажимами и перевязывают 2 лигатурами.

Широкая связка матки


Маточные трубы и широкие связки матки пересекают между зажимами
Рис.6. Маточные трубы и широкие связки матки пересекают между зажимами

Маточные трубы и широкие связки матки пересекают между зажимами. После пересечения собственной связки яичника дно матки выводят через передний или задний разрез стенки влагалища. Рассекают оставшиеся ткани в области маточных углов и удаляют матку. Если производится экстирпация матки с придатками, яичник захватывают зажимом Бэбкока, воронкотазовую связку пересекают между зажимами и перевязывают кетгутовой нитью.

Укрепление тазового дна и перитонизация

Накладывают шов, захватывая последовательно передний листок брюшины, культи круглой связки матки
Рис.7. Накладывают шов, захватывая последовательно передний листок брюшины, культи круглой связки матки

Накладывают шов, захватывая последовательно передний листок брюшины, культи круглой связки матки, собственной связки яичника и крестцово-маточной связки и задний листок брюшины. Этой же нитью непрерывным швом ушивают брюшину. При ушивании сводов влагалища можно устранить ректоцеле и цистоцеле (на рисунке не показано). Перед сшиванием стенок влагалища связывают между собой лигатуры, наложенные на культи крестцово-маточных связок.

АБДОМИНАЛЬНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ

Положение больной - на спине. Перед операцией в мочевой пузырь вводят катетер Фолея.
Разрез нижний срединный или поперечный по Пфанненштилю. При подозрении на злокачественную опухоль предпочтительнее использовать нижний срединный разрез, так как он дает возможность в случае необходимости произвести ревизию органов брюшной полости и оценить степень распространенности опухолевого процесса. Тщательно исследуют органы брюшной полости. В рану вводят ранорасширитель, после чего переводят больную в положение Тренделенбурга с наклоном стола 45°. Петли кишечника отводят кверху. После этого подтягивающими и раскачивающими движениями выводят матку в рану.


Круглые связки матки

На матку на уровне рогов накладывают изогнутые зажимы Кохера, захватывая круглые связки матки
Рис.8. На матку на уровне рогов накладывают изогнутые зажимы Кохера, захватывая круглые связки матки

На матку на уровне рогов накладывают изогнутые зажимы Кохера, захватывая круглые связки матки, маточные трубы и собственные связки яичника с проходящими в них сосудами. Матку оттягивают вверх и влево. Правую круглую связку матки пересекают между зажимами и перевязывают. Концы нити берут на зажим и используют в качестве держалки, подтягивая за которую можно отвести матку в сторону и осмотреть ее. Ножницами рассекают широкую связку матки, обнажая бессосудистое пространство между ее листками.

Широкие связки матки

Тупым путем разделяют листки широкой связки
Рис.9. Тупым путем разделяют листки широкой связки

Тупым путем разделяют листки широкой связки, что позволяет несколько мобилизовать мочевой пузырь, и рассекают ее передний листок. Находят расположенный медиальнее под брюшиной мочеточник. Если осуществляют экстирпацию матки без придатков, маточные трубы и собственные связки яичников пересекают между зажимами и перевязывают. При экстирпации матки с придатками пересекают между зажимами и дважды перевязывают воронкотазовую связку. Зажимы накладывают после идентификации мочеточника, чтобы не повредить его.

Маточная труба и собственная связка яичника

Маточную трубу и собственную связку яичника пересекают
Рис.10. Маточную трубу и собственную связку яичника пересекают

Маточную трубу и собственную связку яичника пересекают.  Оба листка широкой связки матки рассекают книзу, обнажая околоматочную клетчатку и главные (кардинальные) связки матки.

Маточные сосуды

На маточные артерию и вены (белая пунктирная линия) накладывают 3 зажима с захватом
Рис.11. На маточные артерию и вены (белая пунктирная линия) накладывают 3 зажима с захватом

На маточные артерию и вены (белая пунктирная линия) накладывают 3 зажима с захватом части кардинальной связки матки, пересекают и перевязывают их с прошиванием.

Крестцово-маточные связки

Разрезают задний листок широких связок матки и обнажают крестцово-маточные связки
Рис.12. Разрезают задний листок широких связок матки и обнажают крестцово-маточные связки

Разрезают задний листок широких связок матки и обнажают крестцово-маточные связки, которые пересекают. Мочевой пузырь отводят кпереди от шейки матки и верхней трети влагалища, после чего лигируют и пересекают кардинальные связки матки. С обеих сторон разделяют между зажимами и перевязывают околоматочную и околовлагалищную клетчатку. Пересекают лобково-шеечную фасцию.

Влагалище


Стенку влагалища рассекают в области переднего свода, придерживаясь шейки матки
Рис.13. Стенку влагалища рассекают в области переднего свода, придерживаясь шейки матки

Стенку влагалища рассекают в области переднего свода, придерживаясь шейки матки. Изогнутыми ножницами максимально близко к шейке матки отсекают влагалище, препарат удаляют. влагалищную трубку с обеих сторон сшивают с культями крестцово-маточных и кардинальных связок. Дефект влагалища ушивают 8-образными швами через мышечный слой. Перитонизацию полости таза не производят.

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

При экстирпации матки велика опасность повреждения нервов тазового (нижнего подчревного) сплетения. Так, при рассечении кардинальных связок матки могут повреждаться основные нервные стволы этого сплетения, проходящие под маточными артериями. Повреждение нервов возможно также при отделении тела и шейки матки от дна мочевого пузыря и мобилизации влагалищной трубки, особенно при рассечении околовлагалищной клетчатки; в дальнейшем это может вызвать нарушение функции мочевого пузыря.

Мочеточник расположен под брюшиной в околопочечной клетчатке, которая внизу переходит в околомочеточниковую. Во время операции мочеточник может быть прослежен почти на всем протяжении. Лишь после прохождения под медиальной пупочной связкой (облитерированная пупочная артерия) он исчезает из виду. Повреждение мочеточника возможно при пересечении маточных труб, так как он проходит под собственной связкой яичника вблизи яичниковых сосудов. Мочеточник можно повредить также при выделении самой матки. Пройдя над подвздошными сосудами, мочеточник образует изгиб под маточной артерией, располагаясь от нее на расстоянии 2,5 см. Далее мочеточник проходит через основание кардинальной связки, окруженный маточным венозным сплетением и располагаясь на расстоянии 1,5 см от шейки матки.

Хинман Ф.

Похожие статьи
  • 16.02.2013 49961 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36325 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 19993 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология