Двухэтапная орхипексия

22 Февраля в 10:26 1100 0


Второй этап операции необходим, если во время 1-й операции не удалось, несмотря на попытки удлинить семенной канатик, низвести яичко в мошонку, а также при ретракции яичка после простой орхипексии. Методика незапланированного 2-го этапа операции описана в разделе «Повторная орхипексия».

Сначала предпринимают попытку простой орхипексии с использованием всех приемов для увеличения длины семенного канатика, включая перевязку нижних надчревных сосудов и, если это еще возможно, методику формирования длинной петли протока. Если низвести яичко в нижние отделы мошонки не удается, планируют 2-й этап операции.
Если предполагается имплантация силиконового лоскута, необходимо строгое соблюдение асептики с самого начала хирургического вмешательства.

ИМПЛАНТАЦИЯ СИЛИКОНОВОГО ЛОСКУТА

Первый этап операции

Разрез делают по паховой кожной складке
Рис.1. Разрез делают по паховой кожной складке

А. Разрез. Разрез делают по паховой кожной складке.
Б.Сначала пытаются выполнить простую орхипексию; если низвести яичко в нижние отделы мошонки не удается, его подшивают к лобковому бугорку нерассасывающейся нитью 3-0 или (когда это возможно) помещают в высоко расположенный карман из мясистой оболочки. Прокол белочной оболочки иглой Кита, выведение нити через мошонку и тракция с помощью эластичной резины не показаны, поскольку они могут вызвать ишемию яичка.

Укутывание семенного канатика силиконовым лоскутом
Рис.2. Укутывание семенного канатика силиконовым лоскутом

А и Б. Укутывание семенного канатика силиконовым лоскутом (Corkery, 1975) позволяет раньше приступить ко 2-му этапу операции, но сопровождается более выраженным капиллярным кровотечением и фиброзом тканей. Из силастиковой пленки толщиной 0,175 мм выкраивают лоскут таких размеров, чтобы им можно было укрыть семенной канатик от внутреннего пахового кольца до лобкового бугорка. С каждого конца на лоскут наносят узкие V-образные надрезы.
В. Лоскут проводят под яичко и канатик, затем подравнивают его края. Сначала отдельными, а потом непрерывным швами нерассасываю-щейся нитью 3-0 сводят края лоскута от места фиксации яичка к лобковому бугорку. Чтобы в дальнейшем было проще найти апоневроз наружной косой мышцы, его сшивают такой же нитью.

Второй этап операции
Ко 2-му этапу операции приступают не ранее чем через 1 год после 1-го (у новорожденных - раньше). Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота по линии ранее наложенных швов, отделяют яичко от лобкового бугорка, обнажают силиконовый лоскут, снимают с него швы и удаляют. Выделять яичко и часть канатика, не покрытую силиконовым лоскутом, следует очень осторожно, используя очки-лупы. Вскрывают внутреннее паховое кольцо и рассекают спайки в проксимальном направлении. Вводят ретракторы Дивера и продолжают выделение элементов канатика в забрюшинном пространстве. В большинстве случаев удается мобилизовать семенной канатик на достаточном протяжении. Низведение и фиксацию яичка в мошонке осуществляют, как при простой орхипексии.


ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

При развитии инфекции после 1-го этапа операции силиконовый лоскут удаляют.

Комментаоий Пж. Bvnaona (J. Woodard)

В последние годы широко применялись такие методики, как лапароскопическая мобилизация семенного канатика и ранняя лапаротомическая орхипексия у новорожденных с аплазией мышц передней брюшной стенки. Оказалось, что указанные методики позволяют низвести яичко в мошонку одним этапом. Благодаря этому двухэтапную орхипексию стали выполнять реже.

При двухэтапных операциях повышен риск повреждения подвздошно-пахового нерва и семявыносящего протока. Кроме того, длительный интервал между этапами (1 год) приводит к значительной отсрочке окончательного излечения.
Я прибегаю к данной методике в случаях, когда при простой орхипексии не удается всеми существующими способами мобилизовать семенной канатик на достаточном протяжении. Продолжать операцию по Фовлеру-Стефенсу нецелесообразно, поскольку велика вероятность развития вторичной атрофии яичка. Многие урологи считают использование силастика безопасным и эффективным, но я не пользуюсь этим материалом, поскольку двухэтапное препарирование тканей позволяет мобилизовать сегмент канатика большей длины, хотя оно технически сложнее и занимает больше времени. Безусловно, при использовании силиконовых лоскутов число инфекционных осложнений также выше.

В начале 2-го этапа операции я предпочитаю делать разрез кнаружи от старого рубца, в пределах неизмененных тканей. Это оправдано еще и потому, что 2-й этап подразумевает тщательное медленное выделение элементов семенного канатика и яичка вверх до того же уровня, что и на 1-м этапе операции.

Во избежание травмы семенного канатика группа специалистов из Филадельфии (Cartwright et al., 1993) рекомендует не предпринимать попыток выделить его из спаек с окружающими тканями. По этой методике нижний сегмент канатика мобилизуют вместе с покрывающим его апоневрозом наружной косой мышцы живота, после чего продолжают выделять канатик в краниальном направлении, выше культи грыжевого мешка и в забрюшинном пространстве. Авторы особо подчеркивают, что сначала следует отделить яичко от лобкового бугорка. При соблюдении указанных правил яичко, которое перед 2-м этапом пальпировалось у наружного пахового кольца, почти всегда удается низвести в мошонку.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50144 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36532 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20080 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология