Доступ к центральным венам при урологической операции

16 Февраля в 22:35 1388 0


ЧРЕСКОЖНОЕ КАНЮЛИРОВАНИЕ ЛАТЕРАЛЬНОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ РУКИ

Для облегчения процедуры используют пластиковую иглу (канюлю) с металлическим мандреном (Medicut), которую вводят в вену в области локтевой ямки, а у младенцев - на тыльной поверхности кисти.

Руку кладут на мягкую подставку в разогнутом положении и фиксируют бинтом. Накладывают жгут, в качестве которого можно использовать резиновую дренажную трубку. Руки и место пункции обрабатывают раствором антисептика и вытирают сухой салфеткой. Иглу 18-го калибра вводят на 1 см проксимальнее предполагаемого места пункции вены. Затем иглу очень медленно продвигают скосом вниз, одновременно пальпируя ее и вену пальцем другой руки. Продолжают продвигать иглу к вене, оттягивая поршень шприца. При появлении крови набирают в шприц небольшое ее количество и снова вводят ее для расширения вены перед иглой, одновременно продвигая иглу по вене. Удаляют мандрен и вводят иглу до упора павильона в кожу. Если кровь из иглы не поступает, ее медленно оттягивают, пока не появится кровь, затем, повернув, продвигают вперед. Фиксируют иглу с помощью водонепроницаемого пластыря, смазав кожу настойкой бензоина. Руку надежно фиксируют к подставке, чтобы сгибание было невозможным.

ВЕНЕСЕКЦИЯ С КАТЕТЕРИЗАЦИЕЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ВЕНЫ

По мере совершенствования техники чрескожной катетеризации вен открытая процедура выполняется реже. Однако если чрескожная катетеризация оказывается невозможной, прибегают к венесекции и катетеризации латеральной вены руки.

Хирург садится таким образом, чтобы его руки могли свободно располагаться на кровати. Предплечье больного кладут ладонью вниз на мягкую подставку, фиксируют к ней бинтом, обрабатывают до локтевой ямки и обкладывают стерильными пеленками. Рядом с предплечьем кладут венозный катетер, соединенный со стерильным шприцем с физиологическим раствором. Идентифицируют анатомическую табакерку. Латеральная подкожная вена руки пересекает анатомическую табакерку и шиловидный отросток лучевой кости, проходя далее вверх по латеральной поверхности локтевого сустава. Вену локализуют визуально или пальпаторно. Если сделать это невозможно, следует помнить, что она располагается дорсальнее и проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости.

Предплечье больного кладут ладонью вниз на мягкую подставку, фиксируют к ней бинтом
Рис.1. Предплечье больного кладут ладонью вниз на мягкую подставку, фиксируют к ней бинтом

Делают короткий продольный (но не поперечный) разрез так, чтобы при повреждении вены он мог быть продлен в проксимальном направлении.
Рис.2. Делают короткий продольный (но не поперечный) разрез так, чтобы при повреждении вены он мог быть продлен в проксимальном направлении.

Вену захватывают сосудистым пинцетом и перевязывают тонкой рассасывающейся нитью
Рис.3. Вену захватывают сосудистым пинцетом и перевязывают тонкой рассасывающейся нитью

А. Вену захватывают сосудистым пинцетом и перевязывают тонкой рассасывающейся нитью. Под вену проксимальнее подводят 2-ю лигатуру - для облегчения манипуляций на ней; эта лигатура будет использована для фиксирования катетера к вене.
Б. Вену приподнимают и надсекают по касательной тонкими ножницами.
В. Если отверстие в вене мало, его расширяют концами ножниц или с помощью пластикового интродюсера. Под постоянным визуальным контролем в венотомическое отверстие вводят катетер. По мере продвижения катетера медленно вводят физиологический раствор. Завязывают над катетером нить. Рану ушивают непрерывным швом тонкой синтетической рассасывающейся нитью и фиксируют катетер и соединенную с ним трубку с помощью стерильного пластыря.

Чрескожная пункция подключичной вены не требует общей анестезии, но связана с несколько большим риском из-за опасности развития пневмоторакса и прокола артерии, чем пункция открытым методом.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ВЕН

Центральный венозный катетер можно установить либо в локтевой ямке путем венесекции медиальной подкожной вены, либо в области шеи путем вскрытия или чрескожной пункции яремной (обычно глубокой) вены по описываемой здесь стандартной методике. В настоящее время центральные венозные катетеры почти всегда удается установить чрескожно.

Катетеризацию производят под общей анестезией


Рис.4. Катетеризацию производят под общей анестезией

Катетеризацию производят под общей анестезией. Больному придают положение Тренделенбурга под углом 20° для предупреждения воздушной эмболии. Под плечи подкладывают валик и поворачивают голову влево. Обрабатывают антисептиком шею, грудь и плечо. Над ключицей над правой наружной яремной веной делают поперечный разрез длиной 1,5 см {темная пунктирная линия - а). Если вена ранее была катетеризирована этим доступом, то разрез продлевают медиально для выделения внутренней яремной вены между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Прекрасной альтернативой является использование лицевой вены, которую можно обнажить разрезом длиной 1,5 см под углом нижней челюсти над медиальным краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. На грудной клетке под ключицей делают 2-й поперечный разрез (светлая пунктирная линия - б)

Вену выделяют и берут на держалки из тонкой нити
Рис.5. Вену выделяют и берут на держалки из тонкой нити

А. Вену выделяют и берут на держалки из тонкой нити. При катетеризации внутренней яремной вены рекомендуется наложить кисетный шов полидиоксаноновой нитью 5-0 или 6-0 на месте предполагаемой венотомии.
Б. Подбирают подходящий катетер с учетом возраста и массы тела больного. У новорожденных и грудных детей используют тонкие катетеры Бровиака, начинающиеся с размера 2,7F, у детей более старшего возраста и у взрослых - более крупные катетеры Хикмана, до размера 9,6F. Из верхнего разреза в нижний проводят толстую иглу (желудочковая игла) с диаметром просвета, равным диаметру венозного катетера, и с ее помощью устанавливают венозный катетер в подкожном туннеле. Плетеную полипропиленовую манжетку вокруг катетера устанавливают на глубине от 2 до 5 см от места его введения. Длину катетера оставляют такой, чтобы его конец находился на уровне слияния верхней полой вены с правым предсердием. При этом используют наружные анатомические ориентиры.

Вену приподнимают и надсекают по касательной тонкими ножницами
Рис.6. Вену приподнимают и надсекают по касательной тонкими ножницами

Вену приподнимают и надсекают по касательной тонкими ножницами. Катетер промывают раствором гепарина (100 ЕД/мл), вводят конец катетера в вену. Использование маленького интродюсера может облегчить эту манипуляцию. Катетер проводят в верхнюю полую вену по направлению к правому предсердию. Положение катетера можно проверить рентгеноскопически. Удостоверившись, что через катетер можно беспрепятственно ввести раствор гепарина и аспирировать кровь, вену перевязывают верхней лигатурой, а нижнюю завязывают над катетером. В катетер вводят раствор гепарина и закрывают колпачком.

Катетер пришивают к коже и накладывают стерильную повязку.
Рис.7. Катетер пришивают к коже и накладывают стерильную повязку.

Комментарий Д. Мартина (D. Martin)

Чрескожная катетеризация. Инфильтрация кожи в месте катетеризации небольшим количеством раствора лидокаина без добавления адреналина маленьким шприцем (туберкулиновый) и тонкой иглой (№ 25 или № 28) способствует лучшему контакту с больным и устраняет у него неприятные ощущения.

Катетеризация центральной вены. Катетеры Бровиака или Хикмана, введенные в центральную вену, позволяют осуществлять длительное парентеральное питание больного или проводить химиотерапию.

Чрескожная катетеризация центральной вены наиболее часто используется для непродолжительных курсов лечения или для контроля ЦВД. Ее выполняют с помощью специального набора по методике Сельдингера с проведением катетера по проводнику. У большинства больных чрескожную катетеризацию центральной вены выполняют под местной анестезией.
При чрескожной катетеризации центральных вен возможны осложнения, в частности прокол артерии, пневмоторакс, гемоторакс, воздушная эмболия. Придание больному положения Тренделенбурга под большим углом наклона стола очень важно для снижения риска эмболии. Катетер при чрезмерной его длине может оказаться в камерах сердца и вызвать нарушения ритма, поэтому необходим мониторинг ЭКГ. Очень важно тщательно соблюдать асептику, так как инфекция, местная или общая, является наиболее частым осложнением катетеризации вен.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50095 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36489 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20058 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология