Дистанционная ударно-волновая литотрипсия

09 Августа в 12:17 6020 0


С 1980 г. в клинической практике как у детей, так и у взрослых стал применяться метод удаления камней, который позволил разрушать мочевые камни до мелких частиц, способных к самостоятельному отхождению без какого-либо инструментального вмешательства, — дистанционная ударно-волновая литотрипсия. 

Использовав принцип контактного электрогидравлического литотриптора, при котором ударные волны разрушают камень только при контакте с ним, немецкие ученые разработали специальный рефлектор, который позволяет передавать ударные волны на расстояние и разрушать камни в теле пациента. 

Внедрение дистанционной литотрипсии позволило достичь высоких результатов разрушения и удаления камней и существенно снизить частоту и характер осложнений, наблюдавшихся при лечении мочекаменной болезни. 

Говорить об абсолютной атравматичности ударных волн нельзя. Почка испытывает стресс, ушиб, который чаще ликвидируется в течение 5—7 сут. Превышение порога допустимой энергии и количества примененных импульсов в каждой конкретной ситуации может привести и к более грубым воздействиям на почечную ткань, вплоть до кавитации клеточных структур. 

Немалое значение для ударно-волновых импульсов имеют физико-химические свойства мочевых камней. Так, на разрушение камня однородного состава размером 1 см — моногидрат кальция — может потребоваться до 3000 импульсов, тогда как смешанный камень такого же размера разрушается за 1000 импульсов с использованием небольших энергий. Трудно разрушаются цистиновые камни, обладающие высокой плотностью, наиболее легко - мочевые камни у детей. 

Обязательным условием сохранения и передачи энергии на расстоянии является однородная среда, а поскольку основу ткани человека составляет «вода», между источником создания ударных волн и телом пациента на всех литотрипторах имеются водяные мешки, через которые ударная волна поступает в тело пациента. 

Все литотрипторы оснащены двумя системами наведения — ультразвуком и рентгеновской установкой. 

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия на сегодняшний день является единственным методом, который при неосложненных камнях можно применять амбулаторно. 

Несмотря на неинвазивность и малую травматичность данного метода, исходное состояние функции почки при выборе вида лечения имеет важное значение. При снижении функции почки ее ткань обладает большей плотностью и меньшей эластичностью в силу развития в ней рубцовых процессов. В этих условиях ударно-волновые импульсы оказывают на нее большое травматическое воздействие. Вот почему при утрате функции почки более 60% дробление камней даже размером до 1 см сопряжено с риском возможного травматического эффекта в виде субкапсулярных или паранефральных гематом. У пациентов с сопутствующим калькулезным пиелонефритом при применении дистанционной литотрипсии возможно развитие острого пиелонефрита в ранние сроки после операции. 

Вышеизложенное диктует необходимость детального подхода к подготовке почки к предстоящему дроблению камня. 

Наиболее ответственный период — спонтанное отхождение фрагментов, которое приводит к кратковременному нарушению пассажа мочи из почки. В этой связи перед проведением дистанционной литотрипсии необходима информация о функции контралатеральной почки. 

В связи с возможным возникновением обструктивных осложнений перед выполнением дистанционной литотрипсии больным с единственной почкой и инфицированными камнями целесообразно установление внутреннего стента. Последний удаляют только после убежденности в мелкодисперсной фрагментации камня и отхождении большей массы песка. 

Обязательным условием эффективности дробления является точность помещения камня в фокус ударной волны по двум рентгенотелевизионным позициям. Плохая видимость и невозможность точного наведения хотя бы по одному монитору являются противопоказанием к проведению дистанционной литотрипсии. 

С внедрением дистанционной ударно-волновой литотрипсии в практику урологов во время выполнения открытого оперативного вмешательства появилась возможность не осуществлять поиск и удаление всех фрагментов камня, сопровождающихся высоким риском травматичности для почки больного. Камни, оставшиеся после этого вмешательства, можно подвергнуть дистанционной ударно-волновой литотрипсии через 12—15 дней при гладком послеоперационном течении к 18-22 дня при осложненном течении. 

Как показывает практика, для пациентов с губчатой дистопированной почкой и нефрокальцинозом дистанционная ударно-волновая литотрипсия является наименее травматичным и высокоэффективным методом удаления камней. 

При выполнении дистанционной ударно-волновой литотрипсии камней трансплантированной почки также не наблюдается побочных эффектов. Этот метод успешно используется у больных с трансплантированными почками, сердцем и даже у пациентов, перенесших инфаркт, инсульт, аортокоронарное шунтирование. 

При лечении мочекаменной болезни у беременных необходимо дренирование почки с использованием перкутанного нефростомического дренажа либо установкой внутреннего стента. 

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия широко применяется и для лечения пациентов с камнями любого отдела мочеточника. Эффективность монолитотрипсии при длительно стоящих в одном месте камнях составляет 60-67%. Если первый сеанс не дает положительного эффекта, повторный сеанс необходимо предпринять с предварительным дренированием почки катетером, что позволит обойти камень, либо «завести» его обратно в почку. 

Послеоперационное ведение больных, перенесших дистанционную ударно-волновую литотрипсию, существенно отличается от такового при альтернативных методах удаления камней (открытая операция, эндохирургия). Отличительным моментом является спонтанное отхождение разрушенных фрагментов. Этот процесс не всегда поддается медикаментозной или другой коррекции и во многом предопределяется индивидуальными особенностями организма больного, мочевыделительной системы и подготовки всех систем к предстоящему вмешательству. 


Необходимо учитывать, что ударная волна, разрушающая мочевые камни, оказывает определенное травматическое воздействие и на паренхиму почки, а оставшиеся в мочевых путях фрагменты и песок от разрушенного камня усиливают или сохраняют в той или иной степени выраженности обструктивный фактор в верхних мочевых путях. 

Назначение медикаментозных средств в послеоперационном периоде должно преследовать следующие основные цели:  
а) ликвидация сопутствующей мочевой инфекции; 
б) улучшение микроциркуляции и мочеотделения;
в) уменьшение неспецифической воспалительной реакции в ответ на воздействие ударной волны на паренхиму почки; 
г) торможение процессов перекисного окисления липидов; 
д) улучшение уродинамики верхних мочевых путей: 
ж) стимуляция отхождения фрагментов и песка разрушенного камня. 

Фитотерапия (ависан, олиметин, марелин, фитолит, цистон, фитолизин, ниерон, геджибеллинг и др.) и вся другая лекарственная терапия проводится на фоне повышенного питьевого режима, повышенной двигательной активности пациента, применения физиотерапевтических процедур (диатермальные токи, вибро- и лазертерапия и др.) и бальнеологической терапии (минеральная вода боржоми, трускавецкая, славяновская, ТИБ-2 и др.). 

Осложнения дистанционной литотрипсии по механизму их возникновения делят на 2 группы:
1) интраоперационные, связанные непосредственно с воздействием энергии ударно-волновых импульсов на паренхиму почки; 
2) послеоперационные, возникающие при спонтанном отхождении фрагментов разрушенного камня. Данное деление условно, так как во многих случаях оба этих фактора, как правило, взаимосвязаны. 

Почечная колика практически всегда возникает при отхождении фрагментов. Она должна рассматриваться как осложнение только в том случае, если ее не удается купировать медикаментозными анальгетиками и наркотическими анальгетиками, особенно у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми и другими интеркуррентными заболеваниями. В этих случаях показано восстановление оттока мочи путем катетеризации мочеточника и лоханки или установки пункционной нефростомии. 

Обструкция, как правило, возникает при скоплении в мочеточнике крупных фрагментов (до 0,5 см) «каменная дорожка» — в местах физиологического сужения мочеточника (рис. 1, 2, 3). В 67—75% случаев обструкция ликвидируется проведением повторного сеанса дистанционной литотрипсии, который необходимо выполнять, не дожидаясь развития обструктивного пиелонефрита, переуретерита и отека мочеточника в зоне стояния фрагментов. 

Обзорная рентгенограмма. "Каменная дорожка" после дистанционной литотрипсии слева
Рис. 1. Обзорная рентгенограмма. "Каменная дорожка" после дистанционной литотрипсии слева

Обзорная рентгенонефростомия на фоне «каменной дорожки» верхней и средней трети мочеточника справа
Рис. 2. Обзорная рентгенонефростомия на фоне «каменной дорожки» верхней и средней трети мочеточника справа

Антеградная нефропиллогремия. "Каменная дорожка" на фоне внутреннего стента справа
Рис. 3. Антеградная нефропиллогремия. "Каменная дорожка" на фоне внутреннего стента справа

Комплексная консервативная медикаментозная и физиотерапия при «каменных дорожках» мочеточника должна быть ограниченной по времени. 

При первых симптомах развивающегося пиелонефрита, подтвержденного клинико-лабораторными данными, выполняется дренирование почки путем катетеризации почки, установки внутреннего стента либо пункционной нефростомией. 

Острый обструктивный пиелонефрит — наиболее серьезное осложнение, которое развивается в 4,8—8,2% наблюдений. 

При развившейся клинической картине острого обструктивного пиелонефрита, наличии в почке большого количества фрагментов разрушенного камня и расширении чашечно-лоханочной системы показана чрескожная пункционная нефростомия под ультразвуковым контролем, особенно у мужчин, так как у женщин в этих ситуациях нередко возможна катетеризация лоханки почки мочеточниковым катетером или установка внутреннего стента. 

Консервативная терапия должна быть активной с подключением эфферентных методов детоксикации (азонотерапия, введение гипохлорида натрия и др.). 

При невозможности дренирования почки, неэффективности комплексной противовоспалительной терапии прибегают к открытому оперативному лечению (ревизия почки, нефростомия, декапсуляция почки). В ходе операции по возможности удаляют видимые фрагменты, оставшиеся в почке и верхней трети мочеточника.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Урология
Похожие статьи
  • 16.02.2013 49961 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36325 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 19993 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология