Аппендэктомия в оперативной урологии

26 Февраля в 23:26 977 0


В прошлом было принято удалять червеобразный отросток во время операции отведения мочи, чтобы предупредить трудности дифференциального диагноза между аппендицитом и урологическими осложнениями, обусловленными операцией. И хотя, как оказалось, аппендэктомия не сказывается отрицательно на течении послеоперационного периода, выполнять ее следует не всем больным, так как червеобразный отросток можно использовать для реконструкции мочевых путей. Аппендэктомия противопоказана при выполнении забрюшинной лимфаденэктомии, так как увеличивает вероятность инфекционных осложнений (Leibovitch et al., 1995). При остром аппендиците удалить червеобразный отросток можно лапароскопическим доступом.
Отведение мочи в сочетании с аппендэктомией
Находят бессосудистую илеоцекальную складку
Рис.1. Находят бессосудистую илеоцекальную складку

Находят бессосудистую илеоцекальную складку (складка Тривса) на противобрыжеечном крае терминального отдела подвздошной кишки; это лучший ориентир, позволяющий легко обнаружить основание червеобразного отростка.

Рассекают брыжейку червеобразного отростка между зажимами и перевязывают
Рис.2. Рассекают брыжейку червеобразного отростка между зажимами и перевязывают

Рассекают брыжейку червеобразного отростка между зажимами и перевязывают. Наложение зажима Бэбкока на конец червеобразного отростка облегчает манипуляции. Разделяют спайки в зоне операции. Проводят тонкий изогнутый зажим через брыжейку червеобразного отростка под наиболее дистальными ее сосудами; сосуды брыжейки у основания отростка пересекают между зажимами. Культи сосудов со стороны брыжейки перевязывают синтетической рассасывающейся или шелковой нитью 3-0. Культи сосудов на червеобразном отростке перевязывать не обязательно.
Вокруг основания отростка накладывают кисетный шов шелковой нитью 3-0, захватывая подслизистую основу слепой кишки.

Основание червеобразного отростка передавливают зажимом Кохера
Рис.3. Основание червеобразного отростка передавливают зажимом Кохера

Основание червеобразного отростка передавливают зажимом Кохера, затем, слегка ослабив зажим, накладывают его дистальнее, «отдаивая» содержимое отростка. В передавленном месте червеобразный отросток перевязывают хромированной кетгутовой нитью 2-0 или 3-0; нить срезают, оставляя концы длиной 0,5 см. Можно наложить на основание отростка скобку (4,8 мм) аппаратом ТА-30, если он имеется под рукой.

Червеобразный отросток пересекают проксимальнее зажима
Рис.4. Червеобразный отросток пересекают проксимальнее зажима



Червеобразный отросток пересекают проксимальнее зажима. Если кишечник был подготовлен к операции, обработка культи отростка антисептиком не нужна; при экстренной аппендэктомии культю обрабатывают раствором спирта или органического йодсодержащего антисептика. Отросток с наложенными на него зажимами помещают в лоток, который убирают с операционного стола.

Пинцетом погружают культю отростка в кисетный шов и завязывают нить.

Накладывают дополнительно 8-образный шов шелковой нитью 4-0
Рис.5. Накладывают дополнительно 8-образный шов шелковой нитью 4-0

Накладывают дополнительно 8-образный шов шелковой нитью 4-0. Аппендэктомия методом вворачивания червеобразного отростка (Лилли-Рэндолф; Аранго). При отсутствии изменений в червеобразном отростке вворачивание его в просвет слепой кишки позволяет избежать загрязнения операционной раны. Отделяют брыжейку от червеобразного отростка до серозной оболочки, перевязывая сосуды. Разминают конец отростка пальцами и с помощью металлического зонда осторожно, выворачивая наизнанку, погружают в просвет слепой кишки. Зонд извлекают, червеобразный отросток у основания перевязывают рассасывающейся нитью, чтобы произошло его отторжение в просвет кишки. Перевязанное основание закрывают Z-образным или кисетным швом шелковой нитью. Дополнительно накладывают несколько узловых швов.

Комментарий К. Пеллегрини (С. Pellegrini)

Лапароскопическая аппендэктомия. Главное изменение, которое претерпела методика аппендэктомии за последние 5 лет, связано с внедрением видеоэндоскопических приборов и инструментов. В настоящее время можно удалить червеобразный отросток лапароскопическим доступом. Исходя из собственного опыта и сведений из других источников, я могу заключить, что лапароскопический метод при остром аппендиците эффективен, так как дает подробную диагностическую информацию в случае острого живота и позволяет выполнить операцию малоинвазивным способом.

Лапароскопия предоставляет уникальную возможность осмотреть всю брюшную полость, особенно у больных, ранее не подвергавшихся операциям на органах брюшной полости. Преимущества лапароскопии неоспоримы также при дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин. Лапароскопически можно  удалить пораженный орган, например желчный пузырь, червеобразный отросток, ушить прободную язву или перфорационное отверстие в кишке.

Что касается технической стороны, то для выполнения лапароскопической операции необходимо установить 3 порта: 1 - для телескопа и 2 - для правой и левой руки хирурга. Таким способом можно в большинстве случаев удалить червеобразный отросток. Интересно отметить, что лапароскопическая методика позволяет без особых технических трудностей выделить ретроцекально расположенный отросток, мобилизовав всю слепую и восходящую ободочную кишку.

Послеоперационный период при выполнении лапароскопической аппендэктомии и особенно холецистэктомии протекает благоприятнее, чем после традиционных операций. По-видимому, лапароскопическая аппендэктомия является методом выбора у большинства больных.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50201 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36621 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20102 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология