Анестезия при урологической операции

14 Февраля в 13:33 1373 0


ПОДГОТОВКА К ПРОВЕДЕНИЮ АНЕСТЕЗИИ

Придите в операционную вовремя, чтобы дать необходимые инструкции по проведению обезболивания и операции анестезиологу и операционной бригаде. Подбодрите больного, не допускайте громких разговоров в операционной. Больному можно предоставить выбор между масочным и внутривенным наркозом. Будьте готовы помочь анестезиологу при проведении интубации и введении препаратов для устранения ларингоспазма. Решите вопрос о необходимости введения назогастрального зонда для предупреждения рвоты и аспирации в послеоперационном периоде.
Следите за показателями температуры тела больного, измеряемой ректальным или пищеводным датчиком.

ВОЗМЕЩЕНИЕ ПОТЕРЬ ЖИДКОСТИ И ЭЛЕКТРОЛИТОВ

Увеличение потерь жидкости во время операции связано с закрытием тела простынями и нагревом от осветительных ламп. Анестезиолог обеспечивает возмещение неощутимых потерь жидкости и потерь, обусловленных ее перемещением в интерстициальное пространство, введением раствора Рингера с лактатом с 5% водным раствором глюкозы со скоростью 10 мл/(кгч). Участвуйте вместе с анестезиологом в оценке кровопотери. Настаивайте на возмещении ее цельной кровью или эритроцитной массой, если кровопотеря превышает 10% общего объема крови. Следить за степенью гидратации можно по изменению АД, хотя в сложных случаях необходимо измерять центральное венозное давление (ЦВД). Необходим также мониторинг диуреза, электролитов сыворотки, глюкозы крови и гематокрита.

Не допускайте гипогликемии (уровень сахара крови ниже 2,5 ммоль/л (45 мг/дл)). Вводите 10% раствор глюкозы со скоростью 3-4 мл/ч, однако помните, что при уровне сахара в крови выше 7,15 ммоль/л (130 мг/дл) возможны внутрижелудочковые кровоизлияния и развитие дегидратационной гипонатриемии в результате повышенного диуреза.

СЕДАТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ В АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ

Седаналгезия (аналгезия седативными препаратами) показана взрослым больным, оперируемым в амбулаторных условиях под местной анестезией. За 20-30 мин до операции больному при удовлетворительном общем его состоянии назначают мидазолам из расчета 100 мкг/кг, свечу с 100 мг диклофенака, внутримышечно вводят антибиотик. Больным 4-го класса по классификации Американского общества анестезиологов дозу мидазолама снижают до 35 мкг/кг (Briggs et al., 1995), при необходимости ее постепенно (по 0,5 мг) увеличивают. Налаживают подачу кислорода через носовой катетер, содержание кислорода в крови контролируют методом пульсовой оксиметрии. Если необходимо снять эффект мидазолама, вводят флумазенил.

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Анестезия раствором лидокаина гидрохлорида достигается в течение 5 мин и длится от 1,5 до 2,5 ч. Для проводниковой и инфильтрацион-ной анестезии у взрослых 1% раствором лидокаина без адреналина вводят не более 30 мл раствора иглой 27-го калибра. Для блокады подвздошно-пахового нерва, анестезии полового члена и конского хвоста вводят бупивикаин (маркаин) по 0,5-1 мл/кг в виде 0,25% раствора. Приводим рекомендуемые максимальные дозы (с адреналином и без него): прокаин (новокаин) 14-18 мг/кг, лидокаин (ксилокаин) 7-9 мг/кг, бупивикаин 2-3 мг/кг. Добавление адреналина (1:200 000) снижает местный кровоток и скорость всасывания препарата, в результате продлевается время анестезии и на 25% снижается уровень препарата в крови. Однако адреналин вызывает системные побочные эффекты и способствует развитию инфекционных осложнений. Большую осторожность следует проявлять при введении бупивикаина: при попадании его непосредственно в вену возможна необратимая кардио-миопатия с асистолией независимо от количества введенного раствора.



При развитии токсических реакций на местные анестетики прежде всего налаживают ингаляцию кислорода, затем вводят барбитураты или бензодиазепины внутривенно (например, диазепам в дозе 5-10 мг). Всякий раз при использовании больших доз местных анестетиков следует иметь под рукой оснащение для проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) - маску или интубационную трубку. Для введения анестетиков лучше использовать иглы с небольшим скосом - при этом меньше вероятность повреждения нервов и достигается более точное введение раствора. При введении иглы вблизи кости скос должен быть обращен к ней.

ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Мониторинг

Мониторинг температуры тела, ЭКГ, АД и кровопотери обязателен. При необходимости можно мониторировать также ЦВД.
При больших операциях необходим мониторинг:
1) частоты сердечных сокращений;
2) ЭКГ;
3) АД (допплерометрия);
4) ЦВД;
5) давления наполнения;
6) насыщения кислородом (оксиметрия);
7) PaO2.

Необходимо обеспечить нормальную температуру тела больного, особенно ребенка. Температуру тела измеряют с помощью ректального или пищеводного датчика. Злокачественная гипертермия - грозное осложнение, которое можно заподозрить по изменению газового состава крови, тахипноэ или параличу дыхания, потемнению крови в ране, появлению аритмии сердца. Лечение следует начать незамедлительно (табл. 1.6). Поскольку неизвестно, какой препарат вызвал гипертермию, немедленно прекращают введение всех анестетиков и быстро заканчивают операцию. С целью выведения избытка CO2, борьбы с ацидозом и гиперкалиемией начинают гипервентиляцию 100% кислородом со скоростью подачи, превышающей нормальную в 3-5 раз, и инфузию раствора бикарбоната натрия. Вводят диуретики, устанавливают постоянный катетер для контроля за количеством и цветом мочи. Внутривенно вводят дантролен в дозе 1-10 мг/кг со скоростью 1 мг/(кг-мин), при отсутствии эффекта через 15 мин его вводят повторно. Больного обкладывают пакетами со льдом. Если необходимо, приступают к искусственному кровообращению. При гипогликемии вводят гипертонический раствор глюкозы.

Мониторинг сердечно-сосудистой системы подразумевает наблюдение за жизненно важными функциями, АД, ЭКГ и уровнем насыщения крови кислородом. Для измерения АД обычно используют манжету, накладываемую на плечо. При сложных операциях предпочтительно канюлирование артерии, которое не только позволяет более точно измерять АД, но и брать пробы артериальной крови. Допплеровская ультразвуковая (УЗ) флоуметрия также обеспечивает точное измерение АД. Может возникнуть необходимость в измерении концентрации CO2 в конце выдоха. С помощью стетоскопа выслушивают дыхательные шумы и тоны сердца.

Таблица 1.6. Рекомендации по лечению злокачественной гипертермии
opur_005.jpg

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50201 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36621 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20102 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология