Анестезия и интенсивная терапия в урологии

01 Февраля в 20:40 7412 0


Контингент больных, подвергающихся оперативным вмешательствам в специализированных урологических стационарах, неоднороден: до 8-10% общего числа это пациенты пожилого и старческого возраста, страдающие сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной системы и центральной нервной системы (ЦНС).

Оперативное вмешательство на органах мочевыделительной системы проводят пациентам после аортокоронарного шунтирования, длительное время получавшим антикоагулянтную терапию. Достижения урологии последних лет позволяют выполнять радикальные и реконструктивные операции больным с онкологическими заболеваниями мочевого пузыря, простаты и почек.

Наиболее тяжёлый контингент - больные ХПН и хроническим воспалительным процессом органов мочеполовой системы. В условиях уремической и гнойной интоксикации снижена секреторная и экскреторная функции почек, развиваются анемия, гипо- и диспротеинемия. По мере усугубления ХПН нарастает иммунодефицит, обусловленный резистентностью микрофлоры к различным антибактериальным препаратам. Особенно неблагоприятно сочетание ХПН с нарушением обменных процессов (сахарный диабет, ожирение, дистрофические проявления).

Ведущая роль обеспечения безопасности урологических операций — поддержание оптимального состояния гомеостаза, находящегося под воздействием ряда факторов, оказывающих отрицательное влияние на функцию жизненно важных органов и систем. На регуляторные механизмы вегетативного гомеостаза влияют гипоталамические структуры, на уровне которых происходит интеграция и регуляция основных процессов внутренней среды в тесной связи с характером постоянно изменяющихся условий внешних воздействий.

Наиболее важные моменты оценки состояния кровообращения и гомеостаза — возраст пациента, характер урологического заболевания и вид оперативного вмешательства. У больного с выраженной хронической интоксикацией и анемией исходные показатели гемодинамики, гормонально-гуморального гомеостаза в ходе операции будут отличаться от таковых у больных, не имеющих выраженных признаков интоксикации и анемии. Не следует забывать и о том, что характер анестезиологического пособия существенно влияет на систему циркуляции и гомеостаз.

Большое значение в обеспечении безопасности оперативных вмешательств отводят поддержанию показателей центральной гемодинамики. Высокая степень травматичности операции требует непрерывного мониторного наблюдения за основными параметрами центральной гемодинамики, газообмена и кислородного метаболизма. Своевременная информация о функциональном состоянии жизненно важных органов значима при выборе тактики патогенетически обоснованного лечения на всех этапах оперативного лечения.

Внедрение в клиническую практику современных методов контроля за показателями гомеостаза, включая компьютерную обработку данных, повышает объективность получаемой информации и во много раз сокращает время получения ответа. Это имеет большое значение при проведении предоперационной подготовки больных, адекватного анестезиологического обеспечения операции и раннего послеоперационного периода.

Один из важнейших параметров центральной гемодинамики - минутный объём кровообращения, характеризующий уровень кровотока и лежащий в основе расчёта ряда производных величин (работа левого желудочка, общее периферическое сосудистое сопротивление и др.). Минутный объём кровообращения в полной мере характеризует степень адаптации организма к операционной травме и позволяет оценить адекватность проводимого анестезиологического пособия на различных этапах оперативного лечения.

Функциональная активность сердечно-сосудистой системы у пациентов с заболеваниями органов мочевыделительной системы в значительной степени определяет адекватность ответа организма на такие факторы оперативного вмешательства, как гиповолемия, гипоксия, электролитные, биохимические и гормональные расстройства, изменения терморегуляции.

Всё перечисленное — причина резкого снижения резистентности организма к различным видам оперативного лечения, в связи с чем всестороннее предоперационное обследование направлено на выявление факторов, повышающих степень операционно-анестезиологического риска, и проведение соответствующей подготовки.

За несколько дней до операции пациента осматривает анестезиолог, подробно объясняющий особенности анестезиологического обеспечения и психологически подготавливающий к предстоящей операции. Для уменьшения эмоциональной нагрузки целесообразно назначение транквилизаторов (диазепам) за 3-4 дня до операции.

Непосредственно в день операции, за 40-60 мин до начала, проводят премедикацию - внутримышечно вводят 0,5-1,0 мл 0,1% раствора атропина, 0,5-1 мл 2% раствора тримеперидина и 1-1,5 мл 1% раствора дифенгидрамина. Пациентам с глаукомой вместо атропина (в связи с тем, что он повышает внутриглазное давление) назначают 0,5 мл 0.1% раствора метоциния йодида.

Обеспечение инструментальных методов исследования


Наиболее распространённый вид обследования - цистоскопия или её сочетание с биопсией стенки мочевого пузыря. Для обезболивания процедуры применяют внутривенный наркоз с использованием фракционного введения пропофола; возможно комбинированное обезболивание с использованием ингаляционных анестетиков. Цистоскопию женщинам можно выполнить без наркоза.

Обязательное условие при выполнении любого вида обезболивания - мониторинг неинвазивного АД, частоты сердечных сокращений и насыщения гемоглобина кислородом (пульсоксиметрия).

Анестезиологическое обеспечение нефролитолапаксии и дистанционной дитотрипсии


Одни из современных методов лечения МКБ - нефролитолапаксия и ДЛТ.

При выполнении нефролитолапаксии показан эндотрахеальный наркоз с ИВЛ, обеспечивающий адекватный газообмен и создающий наиболее благоприятные условия для уролога и больного, так как пациент находится на операционном столе лёжа на животе. Применение проводниковой анестезии не удовлетворяет выше указанным требованиям и не рекомендовано к широкому применению.

До операции и в течение 5-7 дней послеоперационного периода назначают антибиотики с учётом чувствительности микрофлоры, выделенной при посеве мочи больного. Во время операции проводят внутривенное введение коллоидных и кристаллоидных кровезаменителей в объёме 1000-1500 мл. В послеоперационном периоде особое внимание следует уделять качеству отделяемого из нефростомического дренажа.

В случае интенсивной примеси крови в дренаже, снижении гемоглобина и гематокрита крови проводят консервативную гемостатическую терапию: этамзилат, аминокапроновая кислота и др. По показаниям применяют трансфузию свежезамороженной плазы крови или эритроцитарной массы. При неэффективности консервативной терапии в течение 3-4 ч ставят вопрос об оперативном вмешательстве и ревизии почки.

В последние годы в лечении МКБ большое распространение получила ДЛТ.

Подготовка пациента к ДЛТ не отличается от таковой при оперативном лечении. Из особенностей следует отметить необходимость выполнения ренографии для оценки функционального состояния почек и бактериологического анализа мочи для определения степени бактериурии [при бактериурии более 104 колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл необходима предварительная санация очага инфекции].

Применение современных литотрипторов не предполагает погружение пациента в воду и позволяет проводить ДЛТ у большинства в состоянии глубокой седации наркотическими и ненаркотическими анальгетиками в сочетании с бензодиазепинами. Только эмоционально лабильным, с высоким порогом болевой чувствительности больным показано проведение ДЛТ под наркозом. Выбор метода анестезии зависит от индивидуальных особенностей пациента.

В ходе сеанса проводят инфузионную терапию в объёме 1000-1500 мл с введением салуретиков к концу сеанса ДЛТ. Для профилактики послеоперационного пиелонефрита в течение 5-7 дней до операции назначают антибиотик с учётом чувствительности микрофлоры. В послеоперационном периоде лечение направлено на создание благоприятных условий для отхождения фрагментов конкремента.

Анестезиологическое обеспечение трансуретральных операций


Трансуретральные операции
- одни из самых распространённых вмешательств в урологической клинике. Вид анестезиологического пособия определяет характер и время операции. При продолжительности не более 20-30 мин (внутренняя уретротомия, рассечение шейки мочевого пузыря, резекции опухоли мочевого пузыря) показано применение комбинированного внутривенного и масочного наркоза с использованием пропофола, кетамина и ингаляционных анестетиков.

При резекции опухоли мочевого пузыря, расположенной на боковой стенке в проекции запирательного нерва, показано применение деполяризующих мышечных релаксантов в момент резекции опухоли. В этом случае проводят ИВЛ с помощью наркозной маски: по окончании операции восстанавливается спонтанное дыхание. Один из вариантов анестезиологического обеспечения подобных операций -использование ларингеальной маски в условиях ИВЛ.

При трансуретральной резекции (ТУР) простаты применяют проводниковую анестезию, возможно применение эпидуральной или спинномозговой анестезии.

В последнее время наиболее показана анестезия, развивающаяся через 3-5 мин после введения 10-15 мг спинального бупивакаина в спинномозговой канал и обеспечивающая хороший симпатический блок в течение 3-4 ч. Спинномозговую пункцию проводят под местным обезболиванием 0,5% 5,0 раствора прокаина на уровне LI-LIV. Применение спинномозговых игл G-25 и G-26 исключает истечение ликвора из спинномозгового канала после пункции, в связи с чем головные боли в послеоперационном периоде не возникают.

С целью медикаментозной седации показано внутривенное введение 3-5 мг мидазолама. Объем внутривенного введения в ходе операции составляет 1500-2000 мл. При невозможности выполнить проводниковую анестезию (болезнь Бехтерева, выраженный остеохондроз) операцию выполняют под наркозом. Возможно применение эндотрахеального наркоза или ларингеальной маски в условиях ИВЛ с использованием пропофола, наркотических анальгетиков и мышечных релаксантов.

В послеоперационном периоде налаживают промывную систему мочевого пузыря 0,9% раствором натрия хлорида, визуально оценивают состав ирригационной жидкости при значительной гематурии производят натяжение трехходового катетера Фолея до прекращения гематурии. Применяют антибиотики, гемостатические препататы, проводят внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных кровезаменителей в объёме 2000-2500 мл в соотношении 4:1.



Анестезиологическое обеспечение открытых оперативных вмешательств


Анестезиологическое обеспечение урологических операций определяют объём оперативного вмешательства, наличие сопутствующих заболеваний и функциональное состояние почек. Перед операцией необходимо определить СКФ, уровень мочевины и креатинина сыворотки крови, клиренс креатинина в связи с тем, что выведение многих лекарственных препаратов, применяемых для наркоза, происходит через почки, а при снижении их функции накапливаются препараты и их метаболиты. Всем пациентам за 30-40 мин до операции проводят премедикацию внутримышечно атропин, тримеперидин и дифенгидрамин.

Перед вводным наркозом необходимо наладить мониторинг неинвазивного АД и пульсоксиметрии. Постоянное интраоперационное наблюдение необходимо для проведения своевременной патогенетически обоснованной терапии, введения препаратов для наркоза, оценки адекватности проводимого обезболивания. При небольших по объёму и травматичности операциях (циркумцизио. цистостомия, операция Иваниссевича и т.д.) показано проведение масочного, внутривенного или комбинированного наркоза. Объём инфузионной терапии не превышает 500-700 мл.

По окончании операции пациента переводят в палату пробуждения. Возможные осложнения раннего послеоперационного периода - рвота и нарушение дыхания, поэтому пациентам с повышенным рвотным рефлексом в начале наркоза внутривенно следует ввести высокоселективные блокаторы 5-НТ3-рецепторов (ондансетрон). После восстановления сознания (обычно через 1,5-2 ч) пациента переводят в палату отделения.

Реконструктивные операции на верхних и нижних мочевыводящих путях проводят под эндотрахеальным наркозом. Перед операцией необходимо катетеризировать периферическую или центральную вену, наладить мониторинг неинвазивного АД, ЭКГ, пульсоксиметрии и капнографии.

Для вводного наркоза применяют внутривенное введение бромдигидро-хлорфенил-бензодиазепинона, пропофола, наркотических анальгетиков и мышечных релаксантов. Одна из возможных схем вводного наркоза: мидазолам 5 мг, пропофол 150-200 мг, пипекурония бромид 1-2 мг, фентанил 4-6 мл, суксаметония хлорид 2 мг/кг. После этого производят интубацию трахеи и начинают ИВЛ.

Поддерживают анестезию фракционным введением пропофола и фентанила; ингаляционно в дыхательный контур подают севофлурал 1,5-2,5 об%; миорелаксацию поддерживают дробным введением 1-2 мг пипекурония бромида. В последнее время в клиническую практику внедрён новый ингаляционный анестетик севофлуран, имеющий ряд преимуществ по сравнению с галотаном. Севофлуран имеет приятный запах и не раздражает дыхательные пути, а низкий коэффициент распределения кровь/газ (0,6) делает наркоз легко управляемым, поэтому ввод в наркоз и выход из него происходит значительно быстрее, чем при использовании галотана.

Операционную кровопотерю восполняют коллоидными (декстран, гидроксиэтилкрахмал) и кристаллоидными растворами (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера. трисоль) в режиме умеренной гиперволемической гемодилюции. Гемотрансфузия показана при кровопотере более 15-20% объёма циркулирующей крови (ОЦК). Большое значение имеет температура вводимых растворов и согревание больного на операционном столе, так как недостаточная термокомпенсация приводит к снижению температуры тела к концу операции; проявление последней - мышечная дрожь, направленная на повышение температуры тела.

В большинстве случаев по окончании операции восстанавливаются мышечный тонус и самостоятельное адекватное дыхание, что является показанием к экстубации трахеи. В случае отсутствия восстановления мышечного тонуса и самостоятельного дыхания пациента переводят в отделение реанимации на продлённой ИВЛ; экстубацию трахеи и перевод на самостоятельное дыхание проводят при восстановлении указанных параметров.

Интенсивная терапия в послеоперационном периоде: антибиотикотерапия, введение кристаллоидных и коллоидных кровезаменителей в объёме 2000-2500 мл и соотношении 4:1. назначение комплекса витаминов. Непременное условие своевременной корригирующей терапии - контроль электролитного состава плазмы крови, показателей кислотно-основного состояния, азот выделительной функции почек и гемокоагуляции.

При выполнении радикальных онкоурологических операций, связанных с заболеванием мочевого пузыря и предполагающих выполнение цистэктомии и выполнение кишечной пластики для создания орто- или гетеротопического резервуара (операция Штудера, Бриккера и т.д.), показано комбинированное анестезиологическое пособие, включающее продлённую катетеризацию эпидурального пространства на 4-5 дней с эндотрахеальным наркозом.

До начала операции под местным обезболиванием 0.5% 10 мл раствором прокаина производят пункцию и катетеризацию центральной вены, начинают введение 500 мл раствора Рингера, после этого выполняют пункцию эпидурального пространства на уровне LI-LII или LII-LIII. Краниально на глубину 2-3 см проводят эпидуральный катетер, по которому вводят тест-дозу местного анестетика - бупивакаина или ропивакаина. После проведения вводного наркоза, приблизительная схема которого указана выше, проводят интубацию трахеи и переводят больного на ИВЛ.

В ходе оперативного вмешательства адекватность анестезиологического пособия обеспечивается сочетанным применением проводниковой анестезии и эндотрахеального наркоза. Умеренная гиперволемическая гемодилюция за счёт своевременного восполнения операционной кровопотери коллоидными и кристаллоидными кровезаменителями, а при кровопотере, превышающей 15-20% ОЦК, трансфузия плазмы крови и эритроцитарной массы позволяет поддерживать показатели центральной гемодинамики и газообмена на оптимальном уровне на всех этапах операции.

В послеоперационном периоде терапия направлена на обеспечение адекватного внутривенного питания в течение 5-6 дней и введения альбумина. Послеоперационное обезболивание включает парентеральное применение наркотических и ненаркотических анальгетиков в комплексе с введением местных анестетиков в эпидуральное пространство. Введение ропивакаина или бупивакаина способствует раннему восстановлению перистальтики и является профилактикой несостоятельности кишечного анастомоза. Наряду с этим назначают блокаторы Н2-рецепторов (ранитидин, омепразол), витамины и антибиотики.

Для профилактики тромбэмболических осложнений назначают подкожное введение надропарина кальция или эноксапарина натрия. Инфузионную терапию продолжают в течение 6-8 сут. Во время терапии постоянно контролируют электролиты плазмы крови, кислотно-основное состояние, азот выделительную функцию почек, общий белок и его фракции, показатели гемокоагуляции.

Интенсивная терапия и реанимация при гнойно-воспалительных осложнениях


Наиболее опасное осложнение оперативных вмешательств на органах мочевыделительной системы бактериотоксический шок. Несмотря на введение больным с шоком всего арсенала средств современной терапии, не удается снизить летальность достигающую 50% в течение 2-3 сут с момента возникновения, а при декомпенсированной недостаточности трёх и более жизненно важных органов погибают 100% больных.

Лечение бактериотоксического шока направлено на снижение концентрации эндотоксина и биологически активных веществ в сосудистом русле для улучшения кровообращения на микроциркуляторном уровне и поддержания функционального состояния сердечно-сосудистой системы в пределах, достаточных для обеспечения кровотока, снабжения тканей кислородом и питательными веществами жизненно важных органов.

Консервативная терапия не позволяет быстро и эффективно уменьшить концентрацию бактериального эндотоксина и разорвать порочный круг патологического процесса при бактериотоксическом шоке. Часто развивающаяся недостаточность функции почек ограничивает возможности инфузионной терапии в связи с опасностью гипергидратации. Тактика раннего применения сорбционной детоксикации направлена на улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции, повышение иммунной реактивности организма, что позволяет предупреждать развитие полиорганной недостаточности.

Причины развития бактериотоксического шока:

- острый пиелонефрит;
- карбункул почки;
- острый уретрит;
- острый простатит.

Клиническая картина бактериотоксического шока: озноб, гипертермия до 38-39 0С; сухие и тёплые в первые часы заболевания кожные покровы становятся бледными, холодными и влажными. В анализах крови: высокий лейкоцитоз с увеличением палочкоядерных нейтрофилов до 30-40% и возростание скорости оседаниея эритроцитов (СОЭ) до 50-60 мм/ч.

Тяжесть состояния больного в первые часы развития шока на фоне нестабильности гемодинамики требует проведения комплекса неотложных реанимационных мероприятий, направленных на стабилизацию показателей центральной гемодинамики для выведения больного из сосудистого коллапса и незамедлительного проведения экстренной сорбционной детоксикации. Выведение бактериальных токсинов и других факторов эндогенной интоксикации из циркулирующей крови способствует улучшению реологических свойств крови, её периферической и органной циркуляции, активации механизмов иммунной защиты. Всё это приводит к улучшению функционального состояния жизненно важных органов и положительно влияет на исход заболевания.

Проведение эфферентной детоксикации у больных бактериотоксическим шоком не оказывает отрицательной влияния на параметры центральной гемодинамики. АГ, одно из проявлений шока, - не противопоказание к эфферентной детоксикации, т.к. нестабильность показателей гемодинамики может быть ликвидирована в ходе самого сеанса детоксикации или в ближайшие часы благодаря быстрому выведению эндотоксина. Неоправданная отсрочка применения эфферентных методов детоксикации у больных с шоком только ухудшает прогноз заболевания.

Высокая эффективности гемосорбции, плазмафереза и плазмасорбции у больных с выраженным эндотоксикозом определяется спектром удаляемых сорбентом соединений (средние молекулы, грамотрицательный эндотоксин и др.), что в большинстве случаев способствует восстановлению или нормализации функций жизненно важных органов и позволяет рассматривать данную процедуру как патогенетически обоснованный метод лечения этой категории больных.

Н.А. Лопаткин
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50191 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36599 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20096 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология