Анатомия и принципы удаления почки

06 Марта в 19:36 1656 0


АНАТОМИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ РЕЗЕКЦИИ ПОЧКИ

АНАТОМИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ РЕЗЕКЦИИ ПОЧКИ Артериальное кровоснабжение 1А. Вид спереди. Б. Вид сбоку. В. Вид сзади. Почечная артерия делится на переднюю ветвь, несущую 3/4 объема крови из почечной артерии, и заднюю ветвь, по которой протекает
Рис.1. Артериальное кровоснабжение

А. Вид спереди. Б. Вид сбоку. В. Вид сзади. Почечная артерия делится на переднюю ветвь, несущую 3/4 объема крови из почечной артерии, и заднюю ветвь, по которой протекает остальной объем крови из почечной артерии. Бессосудистая зона между бассейнами передней и задней ветвей (зона Бределя) располагается по оси, соединяющей задние почечные чашечки (Brodel, 1901).

От наиболее крупных ветвей почечной артерии - передней и задней - отходят 5 более мелких сегментарных ветвей: верхушечная (надворотная), верхняя, средняя, нижняя и задняя к одноименным сегментам почки.

Передняя ветвь почечной артерии. Верхушечная сегментарная артерия отходит от передней ветви почечной артерии и снабжает кровью верхушечный сегмент почки, нависающий в виде колпачка над воротами почки и расположенный медиальнее верхнего сегмента.

Верхняя и латеральная ветви верхней сегментарной артерии снабжают кровью верхний сегмент, ограниченный передней поверхностью почки и включающий в себя часть верхнего полюса почки и верхний отдел центральной части почки.
Средняя сегментарная артерия, отходящая от передней ветви почечной артерии, снабжает кровью средний сегмент почки и часть переднего ее отдела, расположенную между верхним и нижним сегментами.

Нижний сегмент включает весь нижний полюс почки, поэтому по размерам превосходит верхушечный сегмент. Нижний сегмент снабжается кровью из нижней сегментарной артерии, которая может отходить от почечной артерии, передней ее ветви, верхней сегментарной артерии, а также от почечной артерии вместе с другими сегментарными артериями. Проходя по передней поверхности почечной лоханки, нижняя сегментарная артерия делится на переднюю ветвь, питающую переднюю часть нижнего сегмента, и заднюю, расположенную позади шейки нижней почечной чашечки (в этом месте возможно случайное повреждение этой ветви) и снабжающую кровью небольшой участок ткани в заднем отделе почки.

Задняя ветвь почечной артерии. Задняя сегментарная артерия отходит от задней ветви почечной артерии и снабжает кровью задний сегмент почки, включающий весь задний отдел почки, за исключением полюсов. Задняя сегментарная артерия проходит позади верхней части лоханки, вблизи начала верхней чашечки (в этом месте возможно случайное повреждение артерии во время операции). Повреждение задней сегментарной артерии может возникнуть при резекции среднего или нижнего сегмента почки.

Почка состоит из долек, соответствующих почечным сосочкам, но кровоснабжение почки не совпадает с дольковым строением. При резекции почки или (чаще) при геминефрэктомии разрез проходит в плоскости между почечными дольками (колоннами Бертена) до дуговых сосудов, при этом повреждение междольковых сосудов сводится к минимуму. Дуговые сосуды перевязывают на стороне пересечения междольковой артерии - в этом случае максимально сохраняется кровообращение почечной паренхимы в зоне резекции.

Размеры артерии указывают на объем кровоснабжаемой паренхимы. Введение во время операции индигокармина в сегментарную артерию позволяет выяснить зону ее кровоснабжения.
Венозный отток

Правая почечная вена короче левой, не имеет притоков и впадает в нижнюю полую вену. Левая почечная вена длиннее правой. В левую почечную вену впадают надпочечниковая, нижняя диафрагмальная, яичковая (яичниковая) вены и одна из поясничных вен.

Поясничные вены представляют собой важный путь коллатерального кровообращения почки. Подобно межреберным венам, они располагаются в каждом межпозвоночном промежутке, 5 поясничных вен с каждой стороны соединяются с восходящей поясничной веной. С левой стороны восходящая поясничная вена, переходящая в непарную вену, располагается медиальнее, чем с правой. Эти вены проходят кпереди от тел позвонков, вглубь от симпатического ствола и окружены собственной фасцией большой поясничной мышцы.

Коллатеральное кровообращение через яичковую (яичниковую) и надпочечниковую вены приобретает большую роль после перевязки левой почечной вены. В этом случае кровообращение зависит от целостности яичковой (яичниковой) и надпочечниковой вен, а также от емкости венозного сплетения почечной капсулы и лоханки. Таким образом, левую почечную вену следует пересекать до мобилизации почки и проксимальнее впадения яичковой (яичниковой) и надпочечниковой вен. Яичковая (яичниковая) вена представляет собой основной путь венозного оттока, анастомозируя с притоками внутренней подвздошной вены, но этот путь функционирует лишь в случае недостаточности венозных клапанов. Левая надпочечниковая вена благодаря анастомозу с нижней диафрагмальной веной может служить обходным шунтом для почечной вены. Система почечной, непарной и поясничных вен может обеспечить отток венозной крови.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Оперативный доступ к почке без вскрытия почечной фасции можно создать 2 путями
Рис.2. Оперативный доступ к почке без вскрытия почечной фасции можно создать 2 путями

Оперативный доступ к почке без вскрытия почечной фасции можно создать 2 путями: через заднее и через переднее околопочечное пространство. Доступ к задней поверхности почки можно получить через заднее околопочечное пространство после рассечения тканей между задним листком почечной фасции (фасцией Героты) и поперечной фасцией; наличие между этими слоями жировой клетчатки облегчает доступ.

Доступ к передней поверхности почки и почечным сосудам возможен через переднее околопочечное пространство путем отведения медиально забрюшинной фасции вдоль брыжейки восходящей или нисходящей ободочной кишки (вместе с париетальной брюшиной) по белой линии Тольдта от переднего листка почечной фасции.

Резекция почки. В последние годы многие урологи стали выполнять резекцию почки не только при опухоли единственной почки, но также при небольших опухолях, выявленных благодаря широкому распространению УЗИ и других методов сканирования. При этом радикальная операция в сочетании с лимфаденэктомией не повышает показатель выживаемости, а экстракорпоральные вмешательства оказываются эффективными лишь в немногих случаях.



Нефролитотомия. Благодаря ударно-волновой литотрипсии и чрескожным методам лечения количество нефролитотомий и уретеролитотомий сократилось до такой степени, что в настоящее время молодых врачей стало трудно научить оперативным доступам к почке и мочеточнику. Тем не менее открытые операции остаются важным методом лечения при коралловидных камнях почки у маленьких детей, при почечных камнях, оставшихся после эндоскопических операций, и камнях на фоне обструкции мочевых путей.

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Больного тщательно обследуют, обращая особое внимание на состояние дыхательной системы. Определяют уровень креатинина в сыворотке крови, производят экскреторную урографию для оценки функционального состояния контралатеральной почки. При наличии показаний производят нефросцинтиграфию. Исследуют пораженную почку, с помощью КТ и МРТ оценивают объем и характер поражения.

При необходимости, помимо урографии и УЗИ, выполняют аортографию. Опухолевый тромб в почечной вене можно выявить с помощью КТ или МРТ брюшной полости с внутривенным контрастированием, иногда эти исследования дополняют нижней венокавографией. После исследований с внутривенным введением контрастного вещества обязательно определяют уровень креатинина в сыворотке крови. Частоту диагностических операций следует свести к минимуму.

Дифференциальный диагноз. При подозрении на объемное образование надпочечника, выявленное при УЗИ, проводят КТ, чтобы дифференцировать плотную ткань нейробластомы от кровоизлияния в надпочечник, которое имеет неоднородную кистозную структуру. КТ позволяет также выявить лимфомы и саркомы забрюшинного пространства. При односторонней опухоли Вильмса, подтвержденной с помощью экскреторной урографии и УЗИ, показана нефрэктомия. Если нефрэктомия технически невыполнима, после биопсии опухоли проводят курс химиотерапии с последующей нефрэктомией.

При двусторонней опухоли Вильмса выполняют нефрэктомию с одной стороны и резекцию почки с другой или производят резекцию обеих почек; если операцию сразу выполнить невозможно, ее откладывают и выполняют после химиотерапии с предварительной биопсией. При опухоли единственной или сращенной почки выполняют резекцию почки, а если операция технически невыполнима, то предоперационную биопсию опухоли и химиотерапию. При пионефрозе производят чрескожную пункционную нефростомию и продолжают дренирование в течение 3 мес - до нефрэктомии.
инструменты

Основной набор инструментов; набор длинных инструментов для операций на органах мочеполовой системы; набор сосудистых инструментов для операций на органах мочеполовой системы; набор для торакотомии, если планируется резекция ребра; зажимы для почечной ножки Фергюсона и Лоусли, зажимы Сатинского, сосудистые зажимы, набор ранорасширителей; ретрактор Бальфура; кольцевой ранорасширитель для операций у детей; хирургические скобки; резиновые дренажные трубки или дренажные системы для активной аспирации.

Выбор доступа

Наилучший доступ у детей обычно достигается передним подреберным разрезом. У подростков и взрослых чаще всего используется боковой доступ (разрез обычно в десятом или одиннадцатом межреберье). Однако при согнутом положении тела, необходимом для бокового доступа, уменьшаются жизненная емкость легких и венозный возврат к сердцу, поэтому у тучных больных возможны серьезные осложнения. Другой недостаток бокового доступа в том, что почка обнажается до перевязки ее сосудов. Боковой доступ часто приводит к ослаблению мышц брюшной стенки из-за растяжения межреберных нервов. Преимущества боковых доступов к почке: простота рассечения тканей боковой стенки живота, непосредственное обнажение почки и отсутствие других органов и кровеносных сосудов в забрюшинном пространстве на пути к почке.

Поврежденную при осуществлении доступа плевру или брюшину можно легко ушить. Если доступ оказывается недостаточным, его можно расширить, резецировав ребро. Этим достигается возможность тщательного осмотра почки и выполнения необходимых хирургических манипуляций. Отведение почки кпереди обеспечивает достаточный обзор лоханки. Рану ушивают послойно с установлением дренажей.

Классический люмботомический разрез (боковой подреберный доступ) используется в случае, когда вероятна повторная операция, хотя этот разрез часто оказывается слишком низким. Альтернативы люмботомии - доступ с резекцией XII ребра или доступ в одиннадцатом межреберье. В сущности разрез в десятом межреберье не намного труднее, чем в одиннадцатом, но создает более широкий доступ к почке. Разумеется, расширенный торакоабдоминальный и задний лоскутный разрезы обеспечивают значительно лучший доступ к области почки при наличии опухоли больших размеров.

Передний доступ - поперечный, подреберный или срединный - оптимален для обнажения сосудистой ножки почки, что необходимо при травмах и опухолях почки. Этот доступ несколько сложнее бокового и связан с риском повреждения органов брюшной полости и образования послеоперационных спаек. При переднем доступе затруднен осмотр верхнего сегмента почки, почечная лоханка располагается под сосудистой ножкой, а при сопутствующей инфекции мочевых путей возможно инфицирование брюшной полости. Отграничение раны при переднем доступе применяется значительно чаще, чем при боковом. Задняя люмботомия позволяет быстрее обнажить почку и реже приводит к осложнениям, но недостаточна для широкой ее ревизии.

Мобилизация по кохеру

Для обнажения правой почки и надпочечника из чрезбрюшинного доступа необходима мобилизация двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы по Кохеру.

oСначала ассистент приподнимает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки
Рис.3. Сначала ассистент приподнимает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки

А. Сначала ассистент приподнимает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, чтобы натянуть связки, фиксирующие ее в забрюшинном пространстве. Полукружным разрезом по ходу двенадцатиперстной кишки рассекают брюшину. Разрез продолжают медиально и кзади под верхними брыжеечными артерией и веной в направлении к правой желудочной артерии над двенадцатиперстной кишкой.
Б. Тупым путем отсепаровывают двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы от задней брюшной стенки, смещают их влево вместе с общим желчным протоком и главным панкреатическим протоком.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50095 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36489 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20058 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология