Анатомическое обоснование и принципы аденомэктомии и простатэктомии

22 Февраля в 20:00 1007 0


Хотя большинство аденом предстательной железы можно удалять путем ТУР, открытая аденомэктомия остается методом выбора у больных со значительными размерами опухоли, несмотря на большую травматичность, более длительное пребывание в стационаре, относительно высокую летальность.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ

в предстательную железу. Прободающие, или уретральные, ветви отходят проксимальнее других и проникают через капсулу в заднебоковом отделе простаты, около шейки мочевого пузыря. Далее они направляются к центру и проходят параллельно уретре до препростатического сфинктера мочеиспускательного канала, питая переходную зону железы. При доброкачественной гиперплазии предстательной железы эти сосуды увеличиваются. Капсулярные ветви в отличие от уретральных отходят от заднебоковых ветвей предстательной артерии более дистально и направляются в периферические отделы железы. Они снабжают кровью центральную и периферическую зоны, которые составляют более чем 2/3 объема нормальной предстательной железы.
Рис.1. При выполнении как аденомэктомии, так и простатэктомии необходимо учитывать кровоснабжение предстательной железы

При выполнении как аденомэктомии, так и простатэктомии необходимо учитывать кровоснабжение предстательной железы. Предстательно-пузырная артерия делится на нижнюю мочепузырную артерию, снабжающую кровью основание мочевого пузыря и нижний отдел мочеточника, и предстательную артерию, питающую предстательную железу. У ее основания предстательная артерия разветвляется, образуя главную заднебоковую ветвь, питающую основную часть железы, и переднюю ветвь, снабжающую кровью ее переднебоковые отделы.

Дальнейший ход сосудов зависит от уровня их проникновения в предстательную железу. Прободающие, или уретральные, ветви отходят проксимальнее других и проникают через капсулу в заднебоковом отделе простаты, около шейки мочевого пузыря. Далее они направляются к центру и проходят параллельно уретре до препростатического сфинктера мочеиспускательного канала, питая переходную зону железы. При доброкачественной гиперплазии предстательной железы эти сосуды увеличиваются. Капсулярные ветви в отличие от уретральных отходят от заднебоковых ветвей предстательной артерии более дистально и направляются в периферические отделы железы. Они снабжают кровью центральную и периферическую зоны, которые составляют более чем 2/3 объема нормальной предстательной железы.

ДОСТУПЫ

Надлобковый доступ является наиболее простым, однако он не обеспечивает такой обзор, как позадилобковый доступ. Наилучшие возможности для осуществления гемостаза имеются при промежностном доступе. В 1903 г. Х. Х. Янг писал: «Непонятно, почему хирурги предпочитают темноту свету и возражают против методики, обеспечивающей максимальный обзор. Я думаю, в ближайшем будущем хирургия предстательной железы будет основываться на таких же рациональных принципах тщательного зрительного контроля, на которых основываются операции на других частях тела.



К тому же, я могу добавить, что инструмент, названный мною простатическим трактором, преобразил для меня операцию простатэктомии. До этого (во всяком случае лично для меня) операция выполнялась в темноте и на ощупь; теперь вся операция выполняется из небольшого разреза, полностью под контролем зрения, при этом обеспечиваются необходимая защита мочеиспускательного канала и семявыбрасывающих протоков и сохранение их функции». Хотя этот доступ и менее знаком урологам, его часто используют в сочетании с лапароскопическим выделением лимфатических узлов при простатэктомии. Пластическая операция из позадилобкового доступа показана при фиброзных изменениях предстательной железы.

При раке предстательной железы, не выходящем за ее пределы, позадилобковый доступ имеет определенные преимущества: он лучше знаком урологам и, кроме того, позволяет исследовать лимфатические узлы. Промежностную простатэктомию труднее освоить, но она занимает меньше времени и наиболее предпочтительна, если хирург владеет ее техникой. Лимфатические узлы при этом удаляют из дополнительного абдоминального разреза или под лапароскопическим контролем. Теперь, когда промежностную простатэктомию удается выполнить с сохранением иннервации, она вновь может приобрести былую популярность.

ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО НА ОПЕРАЦИОННОМ СТОЛЕ

В положении для низкого камнесечения (в «позе лягушки») предстательная железа более доступна при позадилобковом доступе. При промежностном доступе наилучшим является положение, принятое при высоком камнесечении, при котором промежность располагается горизонтально. Во избежание повреждения нервов при укладке больного места, подверженные давлению, защищают мягкими подкладками. Осложнения, возможные при укладке в положение для камнесечения, включают туннельные синдромы, тромбоз глубоких вен и паралич промежностных нервов.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Поскольку аденомэктомию или простатэктомию обычно выполняют у лиц пожилого возраста, часто страдающих хроническими обструктивными заболеваниями легких или артериальной гипертензией, больных необходимо тщательно обследовать, учитывая, что операция обычно является плановой. Функцию почек оценивают по уровню креатинина. Выполнять внутривенную урографию или уродинамические исследования без особой необходимости нецелесообразно, достаточно ограничиться обзорной рентгенографией живота и УЗИ.

Назначение антибиотиков. По результатам посева мочи проводят антибактериальное лечение мочевой инфекции. На время операции назначают антибиотики, обычно достаточно 3-кратного введения ампициллина или цефазолина (кефзол). Повторно антибактериальное лечение проводят после удаления катетера, обычно назначают триметоприм/сульфаметоксазол или ципрофлоксацин.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 49961 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36325 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 19993 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология