Центральный венозный доступ - катетеризация подключичной вены

30 Октября в 16:51 3055 0


Катетеризация центральных вен часто используются в отделениях интенсивной терапии и операционных для диагностических и терапевтических целей. Хотя эта процедура является рутинной для большинства хирургов и анестезиологов-реаниматологов, введение катетера в центральную вену должно выполняться осторожно и после предварительной подготовки. Для успеха процедуры очень важным является правильное положение пациента.

1. Показания:
a. Измерение и мониторинг ЦВД.
b. Парентеральное питание.
c. Длительная инфузия лекарственных препаратов.
d. Введение инотропных агентов.
e. Гемодиализ.
f. Затруднения при пункции периферических вен.

2. Противопоказания:
a. Венозный тромбоз.
b. Повышенная кровоточивость (протромбиновый индекс > 1.3, тромбоциты < 20х103/мкл.
c. Нелеченный сепсис.

3. Анестезия:
1% лидокаин

4. Оснащение:
a. Антисептик для обработки кожи.
b. Стерильные перчатки и салфетки.
c. Иглы 22 и 25 калибра.
d. Два шприца 5 мл.
e. Полотенца, скатанные валиком (валик под плечи).
f. Подходящие катетеры и расширитель.
g. Система для переливания (заправленная изотоническим раствором NaCl).
h. Игла для катетеризации 18 калибра (длиной 5-8 см).
i. 0.035 J-образный проводник
j. Стерильные бинты.
к. Скальпель
1. Шовный материал (шелк 2-0).

5. Положение:
Лежа на спине в положении Тренделенбурга. Между лопатками в проекции грудного отдела позвоночника положите валик, как показано на рисунке 2.1. При этом плечи пациента развернутся назад и каудально (можно попросить помощника осторожно потянуть за руку, лежащую вдоль туловища, на стороне катетеризации).

Между лопатками в проекции грудного отдела позвоночника положите валик
Рис. 2.1

6. Методика:
a. Обработайте кожу левой или правой подключичной области антисептическим раствором и отграничьте ее стерильными салфетками.

b. Положите указательный палец левой руки на яремную вырезку грудины и большой палец на место пересечения ключицы и первого ребра (рис. 2.2). Введите 1% лидокаин иглой 25 калибра в кожу и подкожную клетчатку на 2 см латеральнее большого пальца и на 0.5 см каудальнее ключицы. Используйте иглу 22 калибра для анестезии надкостницы ключицы на 2-3 см латеральнее пересечения с первым ребром. Каждый раз перед введением лидокаина создавайте разрежение в шприце.

Положите указательный палец левой руки на яремную вырезку грудины и большой палец на место пересечения ключицы и первого ребра
Рис. 2.2

c. Пунктируйте кожу в точке латеральнее Вашего большого пальца и на 0.5 см каудальнее ключицы иглой 18 калибра с 5 мл шприцом. Подтягивая поршень шприца к себе, медленно продвигайте иглу под ключицей по направлению к Вашему указательному пальцу на яремной вырезке грудины. Игла постоянно должна быть в горизонтальном положении (параллельно полу) во избежание пневмоторакса и срез иглы должен быть повернут вниз. Во время проведения иглы под ключицу можете прижать ее Вашим большим пальцем (рис. 2.2).

d. Если нет появления венозной крови в шприце после прохождения 5 см, слегка извлеките иглу, создавая разрежение в шприце (игла могла проколоть обе стенки вены). Если кровь не аспирируется, полностью извлеките иглу, и повторно введите ее, направляя на 1 см выше яремной вырезки. Если и при этом венозная кровь не поступает в шприц, проведите повторную анестезию кожи на 1 см латеральнее и повторите попытку из новой точки, как описано в (с). Если и эта попытка неудачна, попытайтесь пунктировать вену с противоположной стороны после выполнения рентгенографии грудной клетки для исключения пневмоторакса.

e. Если неожиданно появились воздух или артериальная кровь, немедленно прекратите пункцию и см. раздел ниже.

f. Если пункция вены выполнена успешно, отсоедините шприц, прижав пальцем канюлю иглы для предупреждения воздушной эмболии.

g. Введите J-образный проводник через иглу по направлению к сердцу, удерживая иглу в том же положении (методика Сельдингера). Проводник должен проходить с минимальным сопротивлением.



h. Если встретилось сопротивление, извлеките проводник, проверьте местоположение иглы создавая разрежение в шприце, и если при этом отмечается интенсивная струя крови, введите проводник еще раз, одновременно поворачивая голову пациента в сторону катетеризируемой вены.

i. После прохождения проводника извлеките иглу, постоянно удерживая проводник.
j. Расширьте пункционное отверстие стерильным скальпелем.
к. Введите расширитель по проводнику на 3-4 см для расширения подкожных тканей, все время контролируя положение проводника. Не рекомендуется проводить расширитель глубоко, чтобы не повредить подключичную вену (рис. 2.3).

Введите расширитель по проводнику на 3-4 см для расширения подкожных тканей, все время контролируя положение проводника. Не рекомендуется проводить расширитель глубоко, чтобы не повредить подключичную вену
Рис. 2.3

1. Извлеките расширитель и введите центральный венозный катетер по проводнику на длину 15 см справа и 18 см слева (рис. 2.4).

Извлеките расширитель и введите центральный венозный катетер по проводнику на длину 15 см справа и 18 см слева
Рис. 2.4

n. Извлеките проводник, аспирируйте кровь из катетера, чтобы подтвердить его венозное положение, затем начните струйное введение стерильного изотонического раствора. Фиксируйте катетер к коже шелковыми швами. Наложите на место пункции стерильную повязку.

m. Установите скорость внутривенной инфузии 20 мл/ч и выполните рентгенографию грудной клетки с помощью портативного аппарата для подтверждения положения катетера в верхней полой вене и исключения пневмоторакса.

7. Осложнения и их устранение:
a. Прокол артерии
• Немедленно извлеките иглу и прижмите пальцем на 5 мин.
• Контролируйте гемодинамику и дыхательные шумы для исключения гемоторакса.

b. Воздушная эмболия
• Попытайтесь извлечь воздух аспирацией через катетер.
• При нестабильной гемодинамике (остановка сердца) немедленно начните реанимацию и вызовите торакального хирурга для консультации.
• При стабильной гемодинамике поверните пациента на левый бок и в положение Тренделенбурга для того, чтобы "запереть" воздух в правом желудочке. Рентгенографическое исследование грудной клетки в этой позиции позволит определить воздух при его скоплении в значительном количестве и может быть использовано для динамического контроля.
• Воздух постепенно исчезнет. Пневмоторакс
• При подозрении на напряженный пневмоторакс, введите иглу 16 калибра во второе межреберье по среднеключичной линии для декомпрессии.
• Если пневмоторакс < 10%, ингаляция 100% кислорода и рентгенографический контроль каждые 4 ч.
• Если пневмоторакс > 10 %, дренируйте плевральную полость.

Неправильное положение катетера:
• В правом предсердии (ПП) или правом желудочке (ПЖ), упирается в стенку вены — подтяните катетер, пока он не достигнет верхней полой вены.
• В подключичной вене с противоположной стороны — зафиксируйте катетер, перемещение не требуется.
• В яремной или грудной вене — повторно введите в катетер J-образный проводник, удалите катетер, по проводнику введите длинный внутривенный катетер 18 калибра и аспирацией крови убедитесь, что катетер стоит в вене. J-образный проводник можно теперь провести в верхнюю полую вену, изменив положение пациента (подтягивая за руку в каудальном направлении и поворачивая голову и шею в сторону катетеризации для уменьшения угла между внутренней яремной и подключичной венами).

Нарушения ритма сердца
• Предсердные или желудочковые аритмии связаны с раздражением ПП и ПЖ проводником или катетером и обычно прекращаются после перемещения катетера в верхнюю полую вену.
• Продолжающиеся аритмии требуют медикаментозного лечения.

Чен Г., Сола Х.Е., Лиллемо К.Д
Похожие статьи
показать еще
 
Общее в медицине