Торакальные манипуляции: торакоцентез

31 Октября в 9:54 1184 0


Торакальные манипуляции, выполняемые у постели больного, используются в основном для уточнения диагноза и лечения при плевральном выпоте или пневмотораксе. Каждый начинающий хирург должен быть хорошо знаком с данными методами. В настоящую главу включено также описание таких процедур, как склерозирование плевральной полости и экстренная торакотомия.

1. Показания:
a. Этиологическая диагностика при плевральном выпоте.
b. Удаление плеврального выпота с лечебной целью.

2. Противопоказания:
a. Нарушение свертывания крови (протромбиновый индекс > 1.3, тромбоцитопения < 50х 103/мкл)
b. Портальная гипертензия (вызывающая варикозное расширение плевральных вен).

3. Анестезия:
1% раствор лидокаина.

4. Оснащение:
a. Антисептический раствор.
b. Стерильные перчатки и салфетки.
c. Иглы 22 и 25 калибра.
d. Иглы для катетеризации 18 калибра.
e. Катетер 16 калибра и расширитель.

f. 0.035 J-образный проводник.
g. Острые ножницы.
h. Система для внутривенной инфузии.
i. Расширительная трубка.
j. Запорный кран с тремя отводами, к. Шприц 20 мл.
1. Емкости с возможностью создания разрежения.

5. Положение:
Сидя на краю кровати, выпрямив туловище, расслабив мышцы шеи, свободно положив руки на прикроватный столик (рис. 3.18).

Сидя на краю кровати, выпрямив туловище, расслабив мышцы шеи, свободно положив руки на прикроватный столик
Рис. 3.18

6. Методика:
а. Проперкутируйте грудную клетку с одной стороны и определите выпуклый уровень жидкости. Отметьте ориентиры на коже больного.
b. Обработайте антисептическим раствором и обложите стерильным материалом спину больного.
c. Определите заднюю часть ребра на два межреберья ниже верхней точки уровня жидкости, но не ниже 8-го межреберного промежутка. Инфильтрируйте кожу этого межреберья ниже угла лопатки 1% раствором лидокаина с помощью иглы 25 калибра. Другое вариант— введение анестетика в точке на две ширины пальца ниже угла лопатки.

d. Используя иглу 22 калибра, инфильтрируйте анестетиком более глубокие ткани, включая надкостницу ребра. Осторожно продвиньте иглу над верхним краем ребра, непрерывно инфильтрируя ткани лидокаином. Медленно продвигайте иглу по верхнему краю ребра в плевральную полость, постоянно подтягивая поршень к себе, до появления в шприце содержимого плевральной полости, затем извлеките иглу (рис. 3.19).

Осторожно продвиньте иглу над верхним краем ребра, непрерывно инфильтрируя ткани лидокаином. Медленно продвигайте иглу по верхнему краю ребра в плевральную полость, постоянно подтягивая поршень к себе, до появления в шприце содержимого плевральной полости, затем извлеките иглу
Рис. 3.19

e. Наденьте на шприц пункционную иглу 18 калибра и медленно проведите ее тем же путем по верхнему краю ребра в плевральную полость, постоянно поддерживая разрежение в шприце. Срез иглы должен быть направлен вниз. При появлении плевральной жидкости снимите шприц и зажмите пальцем отверстие канюли иглы для предотвращения попадания воздуха в плевральную полость.



Наденьте на шприц пункционную иглу 18 калибра и медленно проведите ее тем же путем по верхнему краю ребра в плевральную полость, постоянно поддерживая разрежение в шприце. Срез иглы должен быть направлен вниз. При появлении плевральной жидкости снимите шприц и зажмите пальцем отверстие канюли иглы для предотвращения попадания воздуха в плевральную полость.
Рис. 3.20

f. Использую технику Seldinger, проведите проводник через иглу в плевральную полость, затем осторожно удалите иглу, оставляя проводник (рис 3.21).

Использую технику Seldinger, проведите проводник через иглу в плевральную полость, затем осторожно удалите иглу, оставляя проводник
Рис. 3.21

g. Для расширения подкожного канала введите расширитель в плевральную полость по проводнику, затем расширитель удалите.
h. В дистальной трети катетера 16 калибра сделайте острыми ножницами несколько боковых отверстий шириной не более 1/3 диаметра катетера.
i. По проводнику введите катетер в плевральную полость, затем удалите проводник. Прикройте пальцем конец катетера, чтобы предотвратить попадание воздуха в плевральную полость
j. Соедините отводящую канюлю с вакуум-отсосом (рис 3.22).

Соедините отводящую канюлю с вакуум-отсосом
Рис. 3.22

к. Откройте кран и аспирируйте жидкость. Попросите больного принять положение на боку или на спине для облегчения эвакуации.
l. Медленно извлекайте катетер для удаления жидкости, находящейся проксимальнее конца катетера.
m. Выполните рентгенологическое исследование грудной клетки, чтобы исключить пневмоторакс и оценить остаточный объем жидкости.

7. Осложнения и их устранение:
а. Повреждение межреберных сосудов
• При положении иглы прямо над верхним краем ребра риск минимальный.
• При повреждении сосудов проводите динамический рентгенологический контроль. При значительном гемотораксе может потребоваться торакотомия.

b. Плохая эвакуация жидкости
• Поверните больного во всех направлениях, вызывая перемещение плевральной жидкости.
• Наложите окклюзивную повязку в месте введения и оставьте катетер в плевральной полости на какое-то время.

с. Пневмоторакс
• Не допускайте попадания воздуха в систему на протяжении всей манипуляции.
• Проводите рентгенологический контроль в динамике. При значительном пневмотораксе (>10%) дренируйте плевральную полость.

Чен Г., Сола Х.Е., Лиллемо К.Д.
Похожие статьи
показать еще
 
Общее в медицине