Торакальные манипуляции: торакостомия с помощью троакарного катетера

01 Ноября в 8:12 1556 0


При малейшем подозрении на напряженный пневмоторакс, немедленно введите ангиокатетер 14 или 16 калибра в плевральную полость во II межреберье по срединно-ключичной линии на стороне поражения перед выполнением рентгенологического исследования грудной клетки и дренирования плевральной полости.

1. Показания:
а. Небольшой (< 15 %) пневмоторакс, когда дополнительного поступления воздуха в плевральную полость нет или оно минимальное.

2. Противопоказания:
а. Стандартный дренаж с помощью трубки, а не троакарного катетера, должен быть установлен в следующих случаях:
• Гемоторакс
• Значительный пневмоторакс (> 15 %)
• Персистирующий плевральный выпот
• Эмпиема плевры

3. Анестезия:
1% раствор лидокаина, оптимально внутривенное использование седативных средств.

4. Оборудование:
a. Антисептический раствор
b. Стерильные перчатки и салфетки
c. 20 мм игла 25 калибра
d. 12.5 мм игла 22 калибра
e. Шприц 60 мл
f. Троакарный катетер 20F-24F
g. Викриловые нити 2-0 на режущей игле (2)

h. Скальпель с # 15 лезвием
i. Зажим Келли
j. Большие ножницы
к. Вакуум-отсос, наполненный стерильной водой
l. Салфетка с ксероформом
m. Стерильные бинты
n. Пластырь
о. Раствор бензоина

5. Положение:
На спине с заведенной за голову рукой на стороне установки дренажа

6. Техника — задний доступ:
a. Определите точку в V межреберье по передне-подмышечной линии — здесь трубка будет входить в превральную полость. Однако разрез на коже производится на уровне VI межреберья, несколько латеральнее соска (рис. 3.28).

Определите точку в V межреберье по передне-подмышечной линии — здесь трубка будет входить в превральную полость. Однако разрез на коже производится на уровне VI межреберья, несколько латеральнее соска
Рис. 3.28

b. Обработайте и обложите стерильным материалом кожу соответствующей половины грудной клетки.
c. Сделайте "лимонную корочку" на коже 1% раствором лидокаина с помощью иглы 25 калибра и инфильтрируйте ткани иглой 22 калибра. Наиболее важно осуществить инфильтрацию на уровне задней надкостницы и плевры. Для этого после попадания иглы 22 калибра в плевральную полость и получения воздуха слегка подтяните иглу в обратном направлении.

d. Произведите горизонтальный разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 0.5 см.
e. Примерьте трубку на коже пациента, и определите, на какую глубину ее следует ввести в плевральную полость. Конец трубки должен находится у верхушки легкого, т.е. у взрослого пациента весом 70 кг ее надо продвинуть приблизительно на 8-12 см от последнего отверстия на трубке.
f. Захватите ладонью правой руки основание троакара. Этой рукой надавливайте на троакар при введении. Троакар должен полностью находиться внутри катетера (рис. 3.29).

Захватите ладонью правой руки основание троакара. Этой рукой надавливайте на троакар при введении. Троакар должен полностью находиться внутри катетера
Рис. 3.29

g. Возьмите верхушку троакарного катетера левой рукой и введите ее через разрез.
h. Направляя катетер левой рукой и слегка надавливая правой, проведите его в подкожном туннеле над верхним краем VI ребра, чтобы избежать повреждения сосудисто-нервного пучка (рис. 3.30).

Направляя катетер левой рукой и слегка надавливая правой, проведите его в подкожном туннеле над верхним краем VI ребра, чтобы избежать повреждения сосудисто-нервного пучка
Рис. 3.30

i. О попадании в плевральную полость свидетельствует шум выходящего воздуха. Затем осторожно продвиньте троакар с катетером в плевральную полость по направлению к верхушке не более чем на 2-3 см. При слишком сильном или быстром введении троакара может быть повреждено легкое.
j. Продвиньте только катетер по троакару (удерживая последний правой рукой) в плевральную полость по направлению кзади и вверх на необходимую длину (рис. 3.31).

Продвиньте только катетер по троакару (удерживая последний правой рукой) в плевральную полость по направлению кзади и вверх на необходимую длину


Рис. 3.31

к. Удалите троакар и зажмите конец катетера зажимом Келли.
1. Присоедините трубку к вакуум-отсосу и снимите зажим Келли. Фиксируйте трубку к коже двумя отдельными швами. Наложите горизонтальный матрацный шов вокруг трубки и приклейте к ней пластырем незавязанные концы нитей, чтобы использовать их для закрытия раны после удаления трубки. Наложите марлю с ксероформом вокруг входного отверстия и стерильную повязку сверху. Надежно герметизируйте бензоином и пластырем
m. Убедитесь в правильном положении трубки с помощью рентенологического исследования грудной клетки.

7. Методика — передний доступ:
a. Определите точку во II межреберье по срединнок-лючичной линии.
b. Обработайте и обложите стерильным материалом кожу соответствующей половины грудной клетки.
c. Сделайте "лимонную корочку" на коже 1% раствором лидокаина с помощью иглы 25 калибра и инфильтрируйте ткани иглой 22 калибра. Наиболее важно осуществить инфильтрацию на уровне задней надкостницы и плевры. Для этого после попадания иглы 22 калибра в плевральную полость и получения воздуха слегка подтяните иглу в обратном направлении.

d. Произведите горизонтальный разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 0.5 см.
e. Примерьте трубку на коже пациента, и определите, на какую глубину следует ввести ее в плевральную полость.
f. Захватите ладонью правой руки основание троакара. Этой рукой надавливайте на троакар при введении. Троакар должен полностью находиться внутри катетера (рис. 3.32).

Захватите ладонью правой руки основание троакара. Этой рукой надавливайте на троакар при введении. Троакар должен полностью находиться внутри катетера
Рис. 3.32

g. Возьмите верхушку троакарного катетера левой рукой и введите ее через разрез.
h. Направляя катетер левой рукой и слегка надавливая правой, проведите его в подкожном туннеле над верхним краем III ребра, чтобы избежать повреждения сосудисто-нервного пучка.
1. О попадании в плевральную полость свидетельствует шум выходящего воздуха. Затем осторожно продвиньте троакар с катетером в плевральную полость по направлению к верхушке не более чем на 2-3 см. При слишком сильном или быстром введении троакара может быть повреждено легкое.
j. Продвиньте только катетер по троакару (удерживая последний правой рукой) в плевральную полость по направлению кзади и вверх на необходимую длину (рис. 3.33).

Продвиньте только катетер по троакару (удерживая последний правой рукой) в плевральную полость по направлению кзади и вверх на необходимую длину
Рис. 3.33

к. Извлеките троакар и зажмите конец катетера зажимом Келли.
l. Присоедините трубку к вакуум-отсосу и снимите зажим Келли. Фиксируйте трубку к коже двумя отдельными швами. Наложите горизонтальный матрацный шов вокруг трубки и приклейте к ней пластырем незавязанные концы нитей, чтобы использовать их для закрытия раны после удаления трубки. Наложите марлю с ксероформом вокруг входного отверстия и стерильную повязку сверху. Надежно герметизируйте бензоином и пластырем.
m. Убедитесь в правильном положении трубки с помощью рентенологического исследования грудной клетки.

Осложнения и их устранение:
a. Неадекватное расположение дренажа
• Трубка должна находиться у верхушки плевральной полости. Она часто попадает в главную междолевую борозду.
• Удалите трубку и дренируйте повторно.

b. Персистирующий пневмоторакс
• Убедитесь, что все зажимы сняты с системы дренирования, нет обструкции системы.
• Проверите, нет ли в системе отверстий и подсасывания воздуха. Пережмите трубку у грудной стенки. Пузырьки воздуха в закрытой водной системе свидетельствуют об отсутствии герметичности. Замените систему аспирации.
• Повторите рентгенологическое исследование грудной клетки через 4 ч. Если определяется воздух, создайте высокое разрежение (до -60 см) с помощью насоса Эмерсона. Если и это неэффективно, поставьте второй дренаж с использованием заднего доступа.

c. Кровотечение или повреждение легкого
• Контролируйте выделение по дренажу и проводите контрольные рентгенологические исследования грудной клетки каждые 2 ч.
• Торакотомия, если гемодинамика нестабильна или при наличии кровотечения > 300 мл/ч или 2 л в целом.

d. Нарушение ритма сердца
• Подтяните трубку на 1-3 см, если она предлежит к сердцу. Если аритмия сохраняется, удалите дренаж и введите повторно в другом месте.
• Фармакотерапия при необходимости.

Чен Г., Сола Х.Е., Лиллемо К.Д.
Похожие статьи
показать еще
 
Общее в медицине