Торакальные манипуляции: дренирование плевральной полости

31 Октября в 10:13 6886 0


При малейшем подозрении в отношении напряженного пневмоторакса, немедленно введите ангиокатетер 14 или 16 калибра в плевральную полость во II межреберье по срединно-ключичной линии на стороне поражения перед выполнением рентгенологического исследования грудной клетки и дренирования плевральной полости.

1. Показания:
a. Задний дренаж
• Гемоторакс
• Значительный пневмоторакс (> 15 %)
• Симптоматический пневмоторакс любого размера
• Персистирующий плевральный выпот
• Эмпиема плевры

b. Передний дренаж
• Значительный пневмоторакс (> 15 %)

2. Противопоказания:
Нет

3. Анестезия:
1% раствор лидокаина, оптимально внутривенное использование седативных средств.

4. Оборудование:
a. Антисептический раствор
b. Стерильные перчатки и салфетки
c. 20 мм игла 25 калибра
d. 12.5 мм игла 22 калибра
e. Шприц 60 мл

f. Трубка #24-#28F (при пневмоторакса) и #34-#40F (для эвакуации жидкости)
g. Викриловые нити 2-0 на режущих иглах (2)
h. Длинные зажимы Келли, #15 лезвие (2)
i. Длинный тонзиллярный зажим

j.   Большие ножницы
к. Резервуар для приема содержимого, наполненный стерильной водой
l.   Марля с ксероформом
m. Стерильные бинты
n. Пластырь
о. Раствор бензоина

5. Положение:
На спине, заведя за голову руку на стороне дренажа.

6. Техника — задний доступ:
a. Определите точку в V межреберье по передне-подмышечной линии — здесь трубка будет входить в превральную полость. Однако разрез на коже производится на уровне VI межреберья, несколько латеральнее соска (рис. 3.23).

Определите точку в V межреберье по передне-подмышечной линии — здесь трубка будет входить в превральную полость. Однако разрез на коже производится на уровне VI межреберья, несколько латеральнее соска
Рис. 3.23

b. Обработайте и обложите стерильным материалом кожу соответствующей половины грудной клетки.
c. Сделайте "лимонную корочку" на коже 1% раствором лидокаина с помощью иглы 25 калибра и инфильтрируйте ткани иглой 22 калибра Наиболее важно осуществить инфильтрацию на уровне задней надкостницы и плевры. Для этого после попадания иглы 22 калибра в плевральную полость и получения воздуха слегка подтяните иглу в обратном направлении.
d. Произведите горизонтальный разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 1.5 см.
e. Примерьте трубку на коже пациента, и определите, на какую глубину ее следует ввести в плевральную полость. Конец трубки должен находится у верхушки легкого, т.е. у взрослого пациента весом 70 кг ее надо продвинуть приблизительно на 8-12 см от последнего отверстия на трубке (рис. 3.24).

Примерьте трубку на коже пациента, и определите, на какую глубину ее следует ввести в плевральную полость. Конец трубки должен находится у верхушки легкого, т.е. у взрослого пациента весом 70 кг ее надо продвинуть приблизительно на 8-12 см от последнего отверстия на трубке
Рис. 3.24

f. Тонзиллярным зажимом создайте канал от места разреза кожи кверху, кзади и непосредственно над верхним краем VI ребра, чтобы избежать повреждения сосудисто-нервного пучка (рис. 3.25).

Тонзиллярным зажимом создайте канал от места разреза кожи кверху, кзади и непосредственно над верхним краем VI ребра, чтобы избежать повреждения сосудисто-нервного пучка
Рис. 3.25

g. При попадании в плевральную полость слышен шум выходящего воздуха. Раскрывая зажим, расширьте подкожный канал.
h. Введите палец через канал в плевральную полость.
Пальпируйте легкое, чтобы убедиться во внутри-плевральном нахождении и удостовериться в отсутствии спаек. (Легкое будет раздуваться и соприкасаться с пальпирующим пальцем во время вдоха).
i. Пережмите одним зажимом Келли дистальный конец дренажной трубки.
j. Введите проксимальный конец трубки, захваченный другим зажимом Келли, через подкожный канал в плевральную полость, направляя его кзади к верхушке легкого.
к. Откройте и удалите проксимальный зажим Келли, продвигайте трубку в требуемую позицию (рис. 3.26).

Откройте и удалите проксимальный зажим Келли, продвигайте трубку в требуемую позицию


Рис. 3.26

1. Присоедините трубку к вакуум-отсосу и снимите дистальный зажим Келли. Фиксируйте трубку к коже двумя отдельными швами. Наложите горизонтальный матрацный шов вокруг трубки и приклейте к ней пластырем незавязанные концы нитей, чтобы использовать их для закрытия раны после удаления трубки. Наложите марлю с ксероформом вокруг входного отверстия и стерильную повязку сверху. Надежно герметизируйте бензоином и пластырем, m. Убедитесь в правильном положении трубки с помощью рентенологического исследования грудной клетки.

7. Техника — передний доступ:
а. Возьмите трубку калибра 25 или меньше.
b. Определите точку во II межреберье по срединнок-лючичной линии.
c. Обработайте и обложите стерильным материалом кожу соответствующей половины грудной клетки.
d. Сделайте "лимонную корочку" на коже 1% раствором лидокаина с помощью иглы 25 калибра и инфильтрируйте ткани иглой 22 калибра. Наиболее важно осуществить инфильтрацию на уровне задней надкостницы и плевры. Для этого после попадания иглы 22 калибра в плевральную полость и получения воздуха слегка подтяните иглу в обратном направлении.

e. Произведите горизонтальный разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 1.5 см.
f. Примерьте трубку на коже пациента, и определите, на какую глубину следует ввести ее в плевральную полость.
g. Тонзиллярным зажимом создайте канал от места разреза кожи кверху, кзади и непосредственно над верхним краем III ребра, чтобы избежать повреждения сосудисто-нервного пучка (рис. 3.27).

Тонзиллярным зажимом создайте канал от места разреза кожи кверху, кзади и непосредственно над верхним краем III ребра, чтобы избежать повреждения сосудисто-нервного пучка
Рис. 3.27

h. При попадании в плевральную полость слышен шум выходящего воздуха. Раскрывая зажим, расширьте подкожный канал.
i. Введите палец через канал в плевральную полость. Пальпируйте легкое, чтобы убедиться во внутри-плевральном нахождении и удостовериться в отсутствии спаек. (Легкое будет раздуваться и соприкасаться с пальпирующим пальцем во время вдоха).
j. Пережмите одним зажимом Келли дистальный конец дренажной трубки.
к. Введите проксимальный конец трубки, захваченный другим зажимом Келли, через подкожный канал в плевральную полость, направляя его кзади к верхушке легкого.
l. Откройте и удалите проксимальный зажим Келли,. продвигайте трубку в требуемую позицию (рис. 3.26).

m. Присоедините трубку к вакуум-отсосу и снимите дистальный зажим Келли. Фиксируйте трубку к коже двумя отдельными швами. Наложите горизонтальный матрацный шов вокруг трубки и приклейте к ней пластырем незавязанные концы нитей, чтобы использовать их для закрытия раны после удаления трубки. Наложите марлю с ксероформом вокруг входного отверстия и стерильную повязку сверху. Надежно герметизируйте бензоином и пластырем.
n. Убедитесь в правильном положении трубки с помощью рентенологического исследования грудной клетки.

8. Техника — удаление дренажа:
a. Срежьте шов, удерживающий дренаж. Будьте внимательны, чтобы не перерезать нити незавязанного матрацного шва.
b. Марлевую повязку с ксероформом и стерильную марлевую повязку поместите выше места разреза кожи.
c. Надавливая через повязку на кожу, быстро удалите дренаж во время выдоха. Это предотвратит попадание воздуха в плевральную полость и возникновение ятрогенного пневмоторакса.
d. Пока ассистент надавливает на повязку, завяжите горизонтальный матричный шов, закрыв тем самым кожную рану.
e. Наложите повязку на рану. Снимите шов через 1 неделю.
f. Проведите рентгенологическое исследование грудной клетки для исключения ятрогенного или персистирующего пневмоторакса.

9. Осложнения и их устранение:
a. Неадекватное расположение дренажа
• Трубка должна находиться у верхушки плевральной полости. Она часто попадает в главную междолевую борозду.
• Удалите трубку и дренируйте повторно.

b. Персистирующий пневмоторакс
• Убедитесь, что все зажимы сняты с системы дренирования, нет обструкции системы.
• Проверите, нет ли в системе отверстий и подсасывания воздуха. Пережмите трубку у грудной стенки. Пузырьки воздуха в закрытой водной системе свидетельствуют об отсутствии герметичности. Замените систему аспирации.
• Повторите рентгенологическое исследование грудной клетки через 4 ч. Если определяется воздух, создайте высокое разрежение (до -60 см) с помощью насоса Эмерсона. Если и это неэффективно, поставьте второй дренаж с использованием заднего доступа.

c. Кровотечение или повреждение легкого
• Контролируйте выделение по дренажу и проводите контрольные рентгенологические исследования грудной клетки каждые 2 ч.
• Торакотомия, если гемодинамика нестабильна или при наличии кровотечения > 300 мл/ч или 2 л в целом.

 d. Нарушение ритма сердца
• Подтяните трубку на 1-3 см, если она предлежит к сердцу. Если аритмия сохраняется, удалите дренаж и введите повторно в другом месте.
• Фармакотерапия при необходимости.

Чен Г., Сола Х.Е., Лиллемо К.Д.
Похожие статьи
показать еще
 
Общее в медицине