Правила разъединения тканей

06 Ноября в 19:44 8471 0


Очень важный момент всякого оперативного вмешательства-правильное разъединение тканей. Основным принципом этой процедуры является строгая послойность.

Для разделения тканей, в зависимости от их свойств, хирург может воспользоваться острым (инструментами) или тупым (пальцами) путем.
Традиционно оперативное вмешательство начинают с разделения тканей скальпелем. Разрез ножом (скальпелем) применяется как акт, предваряющий доступ до, собственно, поля операции.

Скальпели делятся на остроконечные и брюшистые (рис. 1.19). Остроконечные чаще всего используются для вскрытия абсцессов проколом. Более широко в хирургии применяются скальпели брюшистые.

Скальпель брюшистый и остроконечный
Рис. 1.19 Скальпель брюшистый и остроконечный

Несложные разрезы делают, держа скальпель, как смычек, размещая инструмент практически параллельно разрезаемым тканям. При пластических операциях, когда нужны точные и тонкие движения - скальпель держат, как писчее перо, а при отсечении чего-либо (к примеру, при надвлагалищной ампутации матки) -как столовый нож. В последнем случае ручку охватывают рукой, помещая указательный палец на обух (спинку) ножа (рис. 1.20).

Способ удерживания скальпеля
Рис. 1.20 Способ удерживания скальпеля

Хороший скальпель должен быть достаточно острым, поскольку нельзя с уверенностью работать тупым инструментом, так как трудно препарировать ткани и легко пораниться самому.

Каким бы острым ни был скальпель, хорошо резать он может лишь тогда, когда разрезаемые ткани неподвижны. Если же они эластичны (например, кожа и слизистые оболочки),их надо хорошо растянуть. Чем сильнее растянута кожа, тем глубже проникает скальпель при разрезе. Назначение ножа - резать, а отнюдь не колоть ткани: нож режет только тогда, когда его ведут. Если поставить лезвие на кожу и просто давить, не смещая ножа, то она не разрежется или разрез будет скальпеля поверхностным и неровным. Известный старинный фокус: поставить на ладонь острую бритву и сильно прижать, то, как ни странно, никакого ранения не будет - для этого необходимо, чтобы лезвие стояло перпендикулярно к коже, а при нажатии не сместилось по длине, в противном случае получится глубокий разрез.

Знаменитый в прошлом хирург Ленгенбек учил, что для разреза нож нужно лишь вести, вовсе не надавливая на него. Последнее условие часто игнорируется начинающим»хирургами, поэтому разрезы получаются неконтролируемые и неровные.

При работе со скальпелем необходимо помнить о дозировочном рассечении тканей. Очень важно разъединять их анатомически, деликатно (небольшими массивами), осторожно и только под контролем зрения. Необходимо избегать травмирования функциональных тканей, сосудов и нервов.

Несомненно, это общеизвестные факты, которыми, впрочем, пользуются не все и не всегда. При выборе места произведения разреза кожи, помимо обеспечения свободного доступа к операционному полю и необходимости отыскивания различных анатомических и топографических подробностей, учитывают еще и расположение кожных складок. Берется во внимание свойство кожи смещать края раны, нанесенной колющим или режущим инструментом в определенном (различном для каждой области) направлении. Оно определяется Лангеровскими линиями (рис. 1.21).

Если разрез кожи произведен в соответствии с ними, то рана не зияет, ее края соприкасаются сами, их легко зашить, а остающийся рубец малозаметный. В связи с этим кожу, при проведении каких-либо оперативных вмешательств, желательно разрезать по Лангеровским линиям. В том случае, когда необходимо зияние раны, например, при вскрытии глубокого абсцесса, направление разреза располагают перпендикулярно к ним.

После разреза кожи края раны разводят крючками и останавливают кровотечение. Затем разрезают подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и подходят к собственной фасции. В связи с тем, что под собственной фасцией могут располагаться крупные сосуды и нервные стволы, ее рассекают с учетом их хода. Для этого собственную фасцию захватывают двумя хирургическими пинцетами, приподнимают и скальпелем или ножницами делают небольшой надрез. Дальше в надрез вводят желобоватый зонд и по нем скальпелем производят рассечение собственной фасции. Эту манипуляцию можно произвести тупоконечными ножницами, подводя порционно нижнюю браншу ножниц под фасцию.

Встречающиеся по ходу разреза кровеносные сосуды и нервы сдвигают в сторону. Разрезы мышц производятся, главным образом, параллельно ходу их волокон. Но гораздо лучше, по совету знаменитого хирурга Кохера, разрезать только сухожилия, а сами мышцы разделять тупым путем. При этом, существенным представляется сохранение нервов, идущих к мышце, поскольку их повреждение сопровождается впоследствии атрофией мышечных волокон. Разделение прямых мышц живота более целесообразно производить в поперечном направлении.

Это связано с особенностями их иннервации. Нервы, иннервирующие прямые мышцы живота, располагаются в поперечном направлении, и если разрез через эти мышцы делается параллельно белой линии, то все, что находится медиальнее от него, неминуемо атрофируется. Поэтому, разделение прямых мышц в поперечном направлении в последующем ведет к меньшим изменениям в них, чем при продольных разрезах. То же самое относится и к m. piramidalis.

На брюшной стенке, как известно, нервы располагаются точно так же - в поперечном направлении, и только на средней линии, где их нет, можно не опасаясь резать в продольном направлении.

Для качественного осмотра и маневрирования в ране очень важно сделать адекватный разрез. Длина разреза должна соответствовать предполагаемому оперативному приему. Слишком маленькие разрезы доставят хирургу неудобства во время проведения вмешательства. В этом случае угол операционного действия (рис. 1.22) - угол, образуемый стенками раны, небольшой. В узкой ране возрастает риск что-нибудь повредить. При угле операционного действия в 25° манипуляции хирурга почти невозможны. Это особенно актуально у пациентов с ожирением, когда приходится работать в глубокой ране. При смене операционной обстановки (обнаружении особенностей патологического процесса, вовлечения соседних органов и т.п.) рациональное расширение раны позволит избежать значительной травматизации тканей.

Длина инструментов должна соответствовать глубине операционной раны. Инструменты по габаритам не должны перекрывать доступ к субстрату операции.

Объективные критерии оценки оперативного доступа: L - длина раны; h -глубина раны; a - угол операционного действия; Р - ось операционного действия;  в -угол наклона оси операционного действия
Рис. 1.22 Объективные критерии оценки оперативного доступа: L - длина раны; h -глубина раны; a - угол операционного действия; Р - ось операционного действия;  в -угол наклона оси операционного действия

Автор не является сторонником миниатюрных разрезов, затрудняющих и, следовательно, замедляющих операцию, но в то же время считает вредным «на всякий случай» делать огромные разрезы, при которых брюшная полость без пользы охлаждается и на большом протяжении соприкасается с воздухом.

Обычно делается разрез средней величины и в случае надобности увеличиваем его в процессе операции. Во всяком случае, удлинить разрез никогда не поздно.

Чтобы создать простор для манипуляций, кроме адекватного разреза, важно анатомически рационально расставить крючки и расширители, растягивающие рану (рис. 1.23). Несомненно, в этом случае комфорт оперативного вмешательства определяется находчивостью хирурга и хорошим знанием анатомии, его умением быстро распознавать ткани и органы, навыками так растянуть края раны и притянуть подвижный орган вместе с окружающими тканями, чтобы сделать максимально обозримыми все манипуляции. При этом очень важно, чтобы ассистенты удерживали эти инструменты именно так, как их установил хирург. По сути, ассистент должен как бы замереть в данном положении.

Какое-либо смещение ведет к потере визуального контроля над операционным полем - хирург уже ничего не видит. Ассистенту достичь неподвижности легко лишь в том случае, когда операционное поле хорошо обозримо. Когда же в условиях тесноты и глубины раны помощник ничего не видит, то он должен обладать достаточным опытом и хорошими практическими навыками, чтобы неизменно сохранять одно и то же положение инструмента. Если ассистенту приходится удерживать инструмент вытянутой рукой, то она очень быстро устанет и опустится вниз, или даже начнет дрожать. В том случае, когда удерживается кровоостанавливающий зажим, наложенный на нежные ткани, или на небольшой сосуд, то он непременно оборвется. Поэтому опытный ассистент, принимая удобное положение, всегда старается на что-нибудь облокотиться.

Достигнуть умения удерживать инструменты и умело с ними обращаться вовсе не так легко, как может показаться с первого взгляда. Опыт ассистирования приходит со временем!

Расширение обзора раны инструментами позволяет хирургу уверенно манипулировать
Рис. 1.23 Расширение обзора раны инструментами позволяет хирургу уверенно манипулировать



Самым употребляемым инструментом для разъединения тканей после скальпеля являются ножницы. При операциях на брюшной полости ножницами приходится резать гораздо больше, чем скальпелем, поэтому умение пользоваться этим инструментом необходимо каждому хирургу.

Для использования всех преимуществ ножниц во время операции надо, чтобы движения каждой бранши производились вполне сознательно. Это возможно только в том случае, если научиться держать ножницы так, как этого требуют правила оперативной хирургии.

Ножницы и все инструменты, устроенные по их типу, удерживаются следующим образом: большой палец проводится в одно из колец, средний (III), а при использовании длинных инструментов, например, гинекологических, безымянный (IV) - в другое кольцо. Указательный палец размещается на замке (около винта) (рис. 1.24). Благодаря такому расположению пальцев одна бранша всегда остается фиксированной тремя пальцами, а другая двигается с помощью большого пальца. Это способствует осознанным и точным движениям. Всегда контролируется конец и направление движения каждой бранши. Принципиальных различий между захватами ножниц тремя и четырьмя пальцами нет.

В этом случае правильность определяется привычкой и опытностью хирурга. Что же касается захвата ножниц и других инструментов
только большим (I) и указательным (II) пальцами, то необходимо подчеркнуть, что этот захват в хирургии применять нельзя, так как он не обеспечивает желаемой управляемости инструментом.

Способ удерживания ножниц
Рис. 1.24 Способ удерживания ножниц

Ножницы вводят в рану с сомкнутыми браншами, и только приблизив инструмент к разрезаемой ткани, бранши раскрывают. Такая мера предосторожности очень важна, особенно при манипулировании в глубине раны, где повреждение органов ножницами весьма реально.

При работе с ножницами необходимо стараться пересекать небольшие тканевые массивы. Это поможет избежать непреднамеренного рассечения тканей и повреждения органов. Некоторые хирурги излишне увлекаются применением ножниц, производя с их помощью практически все разъединения тканей. На наш взгляд, такое увлечение неоправданно. Необходимо помнить, что ножницы не только рассекают ткани, но и сдавливают их еще до момента рассечения. Поэтому, чем массивнее инструмент, чем больше площадь режущей кромки, тем значительнее дополнительная травма. В связи с этим, мышцы, сухожилия, паренхиматозные органы разрезать ножницами не рекомендуют.
Взяв в руки ножницы, необходимо помнить пословицу - семь раз отмерь, раз отрежь!

Если позволяют свойства тканей, хирург может разделять их тупым путем. Для бескровного разделения клетчатки пользуются или пальцем, обернутым марлевой салфеткой, или препарированием двумя пинцетами. Оба эти приема основаны на точном знании расположения клетчатки и близких к ней по своему строению и физическим свойствам фасций. Для апоневротических фасций и сухожилий плоских мышц такой способ неприемлем, так как они подвержены разрывам.

Тупым путем часто разъединяют сращения в брюшной полости, особенно те, которые напоминают паутину или рыхлую клетчатку (к примеру, приращения кишечника). Для этого, после надреза сращения ножницами, марлей как бы стирают приращенную петлю кишки. Иногда это удается сделать быстро и легко.

Свежие сращения, еще пропитанные фибрином, отличаются хрупкостью и своими физическими свойствами напоминают сыр. Они всегда сопровождают гнойные скопления. Поэтому, разделяя их, необходимо быть готовым к выделению гноя.

Сращения, которые нельзя разделить пальцами, перерезают ножницами (рис. 1.25). Это удобнее, чем скальпелем, так как им можно резать только хорошо видимые ткани, а ножницами многое можно перестричь по пальцу.

Разрезание ножницами внутри-брюшинных спаек. Надрезав брюшину, кишку пробуют отделить тупым путем. Лишь в том случае, если это сделать не удается, ножницами перестригают всю толщу
Рис. 1.25 Разрезание ножницами внутри-брюшинных спаек. Надрезав брюшину, кишку пробуют отделить тупым путем. Лишь в том случае, если это сделать не удается, ножницами перестригают всю толщу

Разъединение сращений в брюшной полости требует от хирурга, кроме совершенного владения всеми способами разделения тканей, еще и терпения. Каждый раз, когда начинаешь их отделять, идя спереди назад (вглубь брюшной полости), обращаешь внимание, что дело идет медленно, независимо от того будут эти сращения перерезаться или разделяться тупым путем. Процесс пойдет намного быстрее и легче, если удастся проникнуть пальцем в глубину и начать отделение сзади наперед (к передней брюшной стенке).

При этом очень часто оказывается, что на пальце остается очень немного тканей, которые нужно перерезать ножницами, тогда как, идя в обратном направлении, разрезать приходится на гораздо большем протяжении. Происходит это потому, что многие органы, с которыми приходится иметь дело, очень растяжимы и сращения с ними могут казаться обширными. Поднимая сращения согнутым пальцем сзади наперед, их собирают вместе. В этом случае они располагаются на пальце несколькими слоями. Все более слабые и нежные сращения при этом разрываются тем же пальцем. Остаются только более плотные, которые нужно перерезать ножницами.

Иногда возникает надобность перестричь ножницами по пальцу плотное сращение, лежащее в глубине. Этим приемом можно сразу изменить подвижность того, что собираются удалять. Однако чтобы перерезать сознательно, необходимо соблюсти некоторые предосторожности. В противном случае можно отсечь то, что нежелательно.

При необходимости перерезать что-нибудь по пальцу без контроля зрения, необходимо:
- точно знать, что именно будет перерезано (например, отчетливо ощущать острый край плотных рубцовых сращений);
- концы ножниц вести не только по поверхности пальца, но и так, чтобы они помещались между пальцами и тем органом, который ни с чем спутать нельзя, и который поранить неопасно.

В том случае, если принято решение об устранении спаек методом лапароскопии, их разделение и устранение деформаций кишечных петель производится разными способами. Наиболее безопасным является рассечение спаек острым путем - ножницами без использования электрокоагуляции или после предварительного клипирования области сосуда. Эти приемы с успехом используются при плоскостных и шнуровидных спайках, содержащих лишь капилляры. Перед пересечением спаек с хорошей васкуляризацией необходима электрокоагуляция.
В любом случае для более безопасного разделения спайку необходимо растянуть. Это легче сделать, используя дополнительно зажим или другой инструмент.

Для разъединения тканей при лапаротомии довольно часто пользуются пинцетом. Пинцеты для указанной цели должны быть анатомическими и достаточно длинными, пригодными для работы в глубине. Причем чем глубже в ране приходится манипулировать, тем длиннее инструмент необходимо выбрать.

Правильно следует держать пинцет — как писчее перо. Безымянный палец и мизинец при этом должны на что-нибудь опираться. В противном случае легко оборвать то, что удерживается, особенно, если удерживать приходится долго. Только при такой фиксации пинцета возможны точные манипуляции. Если ассистент или хирург не привык правильно держать пинцет и берет его сверху, как смычок, помещая пластинки на ладонь, то он обрекает себя на некоординированные движения и частые обрывы нежных тканей (рис. 1.26).

Захват пинцета всей кистью приводит к утрате точности движений
Рис. 1.26 Захват пинцета всей кистью приводит к утрате точности движений

Хороший пинцет должен быть мягок с минимальным сопротивлением к сжатию.

Обратите внимание на то, что пинцет предназначен для фиксации тканей и объектов, которые измеряются миллиметрами. Для захвата же тканей толщиной больше сантиметра, рациональнее использовать другие инструменты.

Удерживая ткани пинцетом, необходимо использовать всю рабочую площадь браншей инструмента. При этом сила сдавления распределяется на большей площади, что позволяет избежать локального (точечного) травмирования тканей (рис. 1.27).

 Захват тканей всей рабочей поверхностью браншей пинцета позволяет избежать локального (точечного) травмирования
Рис. 1.27 Захват тканей всей рабочей поверхностью браншей пинцета позволяет избежать локального (точечного) травмирования

Хирургические пинцеты, учитывая их конструктивную особенность, - сходящиеся зубцы на браншах инструмента, предназначены для прочного удерживания плотных тканей (например, кожи, апоневроза, сухожилий и т.п.). При этом необходимо помнить, что они наносят тканям значительную травму. Недопустимо использование этих инструментов для удерживания полых органов, мышц, сосудов, нервов и т.п.

Нычик А.3.
Похожие статьи
показать еще
 
Общее в медицине