Нейрохирургические манипуляции: вентрикулостомия / мониторирование внутричерепного давления

02 Ноября в 16:04 1641 0


1. Показания:
a. Прямое измерение внутричерепного давления
b. Гидроцефалия
c. Выведение СМЖ (через вентрикулостому)
d. Выведение крови и СМЖ при субарахноидальном кровоизлиянии

2. Противопоказания:
a. Повреждения задней черепной ямки (относительное)
b. Смещение срединных структур (установка вентрикулярного катетера может вызвать усиление смещения мозга)
c. Коагулопатия или количество тромбоцитов <50х103/мкл
d. Сосудистые мальформации или другие объемные процессы на пути катетера
e. Аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние (дренирование СМЖ вызывает увеличение трансмурального градиента давления аневризма-СМЖ и увеличивает риск повторного разрыва).

3. Анестезия:
1% раствор лидокаина, седативные средства короткого действия для внутривенного введения, миорелаксанты при двигательном беспокойстве.

4. Оснащение:
а. Антисептический раствор
b. Стерильные перчатки и салфетки.
c. Иглы 22 и 25 калибра.
d. Игла для люмбальной пункции 22 калибра с мандреном.
e. Лезвия (2).

f. Костный воск.
g. Стерильный изотонический раствор.
h. Скальпель.
i. Шовный материал - нейлон 3-0.
j. Иглодержатель.

k. Ножницы.
l. Ручная дрель.
m. Стандартный вентрикулярный катетер или болт Richmond и/или устройство для внутрипаренхимального мониторирования внутричерепного давления (например, Camino).
n. Стерильные перевязочные материалы.

5. Положение:
Пациент должен находиться в положении лежа на спине на кровати с головным концом, поднятым на 20-25°. Голова должна находиться в нейтральной позиции (Рис. 5.10).

Пациент должен находиться в положении лежа на спине на кровати с головным концом, поднятым на 20-25°. Голова должна находиться в нейтральной позиции
Рис. 5.10

6. Техника:
a. Побрейте всю правую половину головы и левую лобную область.
b. Чаще всего используется точка Kocher справа (недоминантного полушария). Это позволяет избежать повреждения моторной зоны коры и верхнего сагиттального синуса. Для того, чтобы определить точку Kocher, найдите пересечение проведенных перпендикулярно вверх линий: (1) из точки, расположенной посредине расстояния между наружным слуховым проходом и латеральным углом глазной щели и (2) через середину зрачка. Если пальпируется венечный шов, эту точку можно определить в 2 см впереди венечного шва и на 4 см латеральнее средней линии (Рис. 5.11).

Чаще всего используется точка Kocher справа (недоминантного полушария). Это позволяет избежать повреждения моторной зоны коры и верхнего сагиттального синуса. Для того, чтобы определить точку Kocher, найдите пересечение проведенных перпендикулярно вверх линий: (1) из точки, расположенной посредине расстояния между наружным слуховым проходом и латеральным углом глазной щели и (2) через середину зрачка. Если пальпируется венечный шов, эту точку можно определить в 2 см впереди венечного шва и на 4 см латеральнее средней линии
Рис. 5.11

c. Обрабатывайте выбритую область антисептиками в течение пяти минут.
d. Отграничьте салфетками правую лобную область, оставив четко определяемой срединную линию.
e. Сделайте скальпелем парасагиттальный разрез длиной 2 см через точку Kocher до кости, рассеките и отслоите надкостницу.
f. Осторожно (чтобы не проникнуть в мозговое вещество) просверлите с помощью ручной дрели отверстие в черепе (Рис. 5.12).

Осторожно (чтобы не проникнуть в мозговое вещество) просверлите с помощью ручной дрели отверстие в черепе
Рис. 5.12

g. Для удаления костных опилок промойте отверстие изотоническим раствором и остановите кровотечение из кости с помощью воска.
h. Иглой для люмбальной пункции проколите подлежащую твердую мозговую оболочку и расширьте отверстие до нескольких миллиметров (Рис. 5.13).

Иглой для люмбальной пункции проколите подлежащую твердую мозговую оболочку и расширьте отверстие до нескольких миллиметров


Рис. 5.13

i. Введите желудочковый катетер с мандреном перпендикулярно к поверхности мозга на глубину 5-7 см (Рис. 5.14).

Введите желудочковый катетер с мандреном перпендикулярно к поверхности мозга на глубину 5-7 см
Рис. 5.14

j. Извлеките мандрен, чтобы убедиться в истечении СМЖ. Если СМЖ не получена, аккуратно возвратите мандрен на место и продвиньте катетер дальше -максимально до 9 см. Если СМЖ все же не появилась, удалите катетер из мозга и заново определите траекторию. В таких случаях бывает полезным изучение компьютерных томограмм. Обычно небольшое медиальное отклонение катетера является безопасным и эффективным приемом получения СМЖ (Рис. 5. 15).

В таких случаях бывает полезным изучение компьютерных томограмм. Обычно небольшое медиальное отклонение катетера является безопасным и эффективным приемом получения СМЖ
Рис. 5.15

к. После трех безуспешных попыток получить СМЖ, вместо вентрикулярного катетера следует установить субарахноидальный болт или устройство для внутримозгового мониторирования.
• Болт Richmond ввинчивается до тех пор, пока его конец не окажется на одном уровне с внутренней пластиной свода черепа (Рис. 5.16).

Болт Richmond ввинчивается до тех пор, пока его конец не окажется на одном уровне с внутренней пластиной свода черепа
Рис. 5.16

• Приспособление Camino или другие устройства для внутримозгового мониторирования крепятся при помощи стабилизирующего болта и вводятся в паренхиму мозга на глубину 1,5-2 см через просверленное в кости отверстие.
l. С помощью проводника сформируйте туннель под скальпом для вывода желудочкового катетера через отдельное отверстие в коже 2-3 см латеральнее и сзади точки Kocher. Проверьте выделение СМЖ поcле проведения катетера через туннель.

m. Присоедините желудочковый катетер или монитор внутричерепного давления к датчику давления и/или системе дренирования. Установите фиксированный уровень давления дренирования СМЖ, используя ухо как ориентир. (Например, для достижения желаемой величины давления дренирования ликвора 10 см Н2О требуется поместить емкость на 10 см выше уровня уха).

n. Наложите швы на все разрезы и фиксируйте вентрикулярный катетер к скальпу.
о. Закройте стерильным повязкой всю лобную часть скальпа.

Осложнения:
a. Кровотечение
• При наличии после установки вентрикулярного катетера каких-либо изменений в неврологическом статусе, эпилептических приступах, неожиданном появлении крови немедленно должна быть выполнена компьютерная томография.
• Большинство кровоизлияний при установке вентрикулярного катетера разрешаются самостоятельно и требуют лишь поддерживающего лечения. Иногда компьютерная томография может выявить неправильное размещение вентрикулярного катетер, что требует его удаления.
• В крайне редких случаях показано оперативное удаление гематомы.

b. Инфекция
• По данным различных авторов риск инфекции варьирует от 0 до 27%. Контроль микрофлоры СМЖ должен осуществляться ежедневно.
• Антибиотикотерапия.
• Все внутрижелудочковые катетеры и мониторы внутричерепного давления удаляются через 1 неделю или заменяются, если в них остается необходимость.

c. Вклинивание мозга (дислокация)
• Может проявиться унилатеральным расширением зрачка, изменением сознания, триадой Cushing (гипертензия, брадикардия, урежение частоты дыхания).
• Немедленно пережмите внутрижелудочковый катетер.
• Интубация и гипервентиляция.
• Маннитол (0,5-1 г/кг) и другие диуретики.
• Срочная консультация нейрохирурга.

d. Разрыв аневризмы
• При внезапном появлении из внутрижелудочкового катетера ярко красной крови срочно установите еще один катетер в другой желудочек или выполните экстренную чрескожную вентрикулярную пункцию для сохранения доступа в желудочковую систему.
• Поддерживайте достаточно высокое давление дренирования для ограничения выделения СМЖ (обычно в пределах 15-20 мм Hg).
• Срочная компютерная томография головы и/или ангиография.
• Срочная консультация нейрохирурга.

Чен Г., Сола Х.Е., Лиллемо К.Д.
Похожие статьи
показать еще
 
Общее в медицине