Нейрохирургические манипуляции: люмбальная пункция

02 Ноября в 15:38 2803 0


Нейрохирургия - это клиническая специальность, где наиболее распространенные операции выполняются под общим обезболиванием. Однако существует несколько процедур, которые не требуют особых условий и специальной операционной, но очень важны для диагностики и лечения. В этой главе представлено пять наиболее распространенных манипуляций, с которыми может встретиться любой врач.

1. Показания:
a. Получение спинномозговой жидкости (СМЖ) для исследования
b. Выведение спинномозговой жидкости
c. Измерение ликворного давления
d. Введение в спинномозговой канал контрастных или лекарственных препаратов

2. Противопоказания:
a. Несообщающаяся гидроцефалия
b. Установленный или предполагаемый внутричерепной объемный процесс (опухоль, абсцесс, гематома)
c. Коагулопатия или число тромбоцитов <50х10 /мкл
d. Воспалительный процесс в области пункции
e. Полный спинальный блок (относительное)
f. Отек дисков зрительных нервов

3. Обезболивание:
1% раствор лидокаина

4. Оснащение:
a. Антисептический раствор
b. Стерильные перчатки и салфетки
c. Иглы 22 и 25 калибра
d. Спинальные иглы с мандреном 22, 20 или 18 калибра
e. Пробирки для сбора СМЖ
f. Манометр с краником

5. Положение:
a. Для определения давления СМЖ пациент должен находиться в положении лежа на боку с наклоненной вперед головой и приведенными к грудной клетке коленями.
b. Положение сидя предпочтительно у тучных больных или при необходимости забора большого количества СМЖ.

6. Техника:
a. Обработайте раствором антисептика и отграничьте салфетками область поясницы.
b. Определите линию, которая соединяет верхние края гребней подвздошных костей (обычно на уровне L4) и пропальпируйте по средней линии остистые отростки поясничных позвонков. Процедура может быть выполнена в промежутках L3-4, L4-5, и L5-S1 (Рис. 5.1 и 5.2).

Определите линию, которая соединяет верхние края гребней подвздошных костей (обычно на уровне L4) и пропальпируйте по средней линии остистые отростки поясничных позвонков. Процедура может быть выполнена в промежутках L3-4, L4-5, и L5-S1
Рис. 5.1

Определите линию, которая соединяет верхние края гребней подвздошных костей (обычно на уровне L4) и пропальпируйте по средней линии остистые отростки поясничных позвонков. Процедура может быть выполнена в промежутках L3-4, L4-5, и L5-S1
Рис. 5.2

c. Введите поверхностно 1 мл 1% лидокаина ниже остистого отростка L4 на ширину одного пальца (L4-5 промежуток). Затем введите Змл 1% лидокаина вглубь межостистой связки в слегка краниальном направлении.
d. Пункционной иглой с мандреном выполните прокол в месте кожной анестезии. Срез острия иглы должен быть направлен вверх (Рис. 5.3).

Пункционной иглой с мандреном выполните прокол в месте кожной анестезии. Срез острия иглы должен быть направлен вверх
Рис. 5.3


e. Продвиньте иглу глубже, строго в сагиттальной плоскости и слегка (примерно 15°) в краниальном направлении (Рис. 5.4). Игла будет преодолевать легкое сопротивление. О проникновении иглы через желтую связку в спинальное субарахноидальное пространство свидетельствует появление специфического ощущения проваливания, иногда с характерным звуком. (Для предотвращения попадания клеток эпидермиса или подкожных тканей в спинномозговой канал всегда следует использовать пункционную иглу с мандреном).

Продвиньте иглу глубже, строго в сагиттальной плоскости и слегка (примерно 15°) в краниальном направлении
Рис. 5.4

f. При отклонении иглы от сагиттальной плоскости и при неправильно взятом краниально-каудальном направлении игла может упереться в кость. В этом случае извлеките иглу на 1-2 см назад и придайте ей правильное направление.

g. Когда игла окажется в спинномозговом канале, извлеките мандрен и наблюдайте истечение СМЖ. При появлении примеси крови следите за дальнейшим выделением жидкости, так как ее просветление может быть признаком травматичного прокола. Если жидкость не очищается или СМЖ не получена, вставьте мандрен, извлеките иглу и повторите попытку (Рис. 5.5).

Когда игла окажется в спинномозговом канале, извлеките мандрен и наблюдайте истечение СМЖ
Рис. 5.5

h. При получении СМЖ присоедините к игле запорный краник от манометра. Попросите пациента медлено вытянуть ноги. Откройте краник и подождите пока СМЖ заполнит манометр. Определите давление СМЖ в см Н20. (При измерении давления тело пациента должно быть выпрямлено и максимально расслаблено).

i. Наберите образцы СМЖ в пробирки. После каждой люмбальной пункции должны быть направлены в лабораторию для исследования следующие четыре пробирки:
• для определения клеточного состава ликвора;
• для определения содержания белка и глюкозы;
• для определения микрофлоры и ее чувствительности;
• для определения клеточного состава ликвора (для сравнения с первой пробиркой).

j. Возвратите на место мандрен и извлеките иглу.
к. Прикройте место пункции стерильной салфеткой. Тщательно контролируйте состояние сознания, витальных функций, размера зрачков и их реакций.

7. Осложнения и их устранение:
а. Вклинивание мозга (дислокация)
• Может проявиться унилатеральным расширением зрачка, изменением сознания, триадой Cushing (гипертензия, брадикардия, урежение частоты дыхания).
• Немедленно удалите иглу и поднимите головной конец кровати.
• Назначьте диуретики (лазикс, маннитол).
• Контроль проходимости дыхательных путей, при необходимости — гипервентиляция.
• Срочная консультация нейрохирурга.

b. Повреждение нервного корешка (острая боль, иррадиирующая вниз по ноге)
• Немедленно удалите иглу.
• Если боль носит упорный характер, назначьте дексаметазон по 4 мг каждые 6 часов. Снижая дозу, отмените в течение 4 дней.
• Если боль сохраняется несколько дней, рассмотрите необходимость ЭМГ.

c. Головная боль.
• Назначьте продолжительный постельный режим.
• Обычно исчезает в течение нескольких часов, однако может сохраняться несколько дней.

d. Прокол аорты / артерии.
• Немедленно извлеките иглу и назначьте постельный на 4-6 часов при тщательном контроле гемодинамики.

Чен Г., Сола Х.Е., Лиллемо К.Д.
Похожие статьи
показать еще
 
Общее в медицине