Нейрохирургические манипуляции: дренирование спинального субарахноидального пространства

02 Ноября в 15:47 930 0


1. Показания:
a. Ликворный свищ или ликворея.
b. Мониторинг внутричерепного давления.
c. Нормотензивная гидроцефалия.

2. Противопоказания:
a. Несообщающаяся гидроцефалия.
b. Установленный или предполагаемый внутричерепной объемный процесс (опухоль, абсцесс, гематома).
c. Коагулопатия или количество тромбоцитов <50х103/мкл.
d. Воспалительный процесс в области пункции.
e. Полный спинальный блок (относительное).
f. Отек дисков зрительных нервов.

3. Обезболивание:
1 % раствор лидокаина

4. Оснащение:
a. Антисептический раствор
b. Стериальные перчатки и салфетки
c. Игла Touhy 14 калибра
d. Система для определения венозного давления
e. Люмбальный дренаж
f. Емкость для сбора СМЖ
g. Линейка

5. Положение:
Пациент должен находиться в положении лежа на боку с приведеными к грудной клетке коленями и наклоненной вперед головой.

6. Техника:
a. Обработайте раствором антисептика и отграничьте салфетками область поясницы.
b. Определите линию, которая соединяет верхние края гребней подвздошных костей (обычно на уровне L4) и пропальпируйте по средней линии остистые отростки поясничных позвонков. Процедура может быть выполнена в промежутках L3-4, L4-5, и L5-S1 (Рис. 5.6).

Определите линию, которая соединяет верхние края гребней подвздошных костей (обычно на уровне L4) и пропальпируйте по средней линии остистые отростки поясничных позвонков. Процедура может быть выполнена в промежутках L3-4, L4-5, и L5-S1
Рис. 5.6

c. Введите поверхностно 1 мл 1% лидокаина ниже остистого отростка L4 на ширину одного пальца (L4-5 промежуток). Затем введите 3 мл 1% лидокаина вглубь межостистой связки в слегка краниальном направлении.
d. Иглой Touhy с мандреном выполните прокол в месте кожной анестезии. Срез острия иглы должен быть направлен вверх.

e. Продвигайте иглу вглубь строго в сагиттальной плоскости и слегка (примерно 15°) в краниальном направлении. Игла будет преодолевать легкое сопротивление. О проникновении иглы через желтую связку в спинальное субарахноидальное пространство свидетельствует появление специфического ощущения проваливания, иногда с характерным звуком. (Для предотвращения попадания клеток эпидермиса или подкожных тканей в спинномозговой канал следует всегда использовать пункционную иглу с мандреном).

f. При отклонении иглы от сагиттальной плоскости и при неправильно взятом рострально-каудальном направлении, игла может упереться в кость. В этом случае извлеките иглу на 1-2 см назад и придайте ей правильное направление.
g. Когда игла окажется в спинномозговом канале, извлеките мандрен и наблюдайте истечение СМЖ. При появлении примеси крови следите за дальнейшим выделением жидкости, так как ее просветление может быть признаком травматичного прокола. Если жидкость не очищается, или СМЖ не получена, введите мандрен, извлеките иглу и повторите попытку (Рис. 5.7).

Когда игла окажется в спинномозговом канале, извлеките мандрен и наблюдайте истечение СМЖ. При появлении примеси крови следите за дальнейшим выделением жидкости, так как ее просветление может быть признаком травматичного прокола. Если жидкость не очищается, или СМЖ не получена, введите мандрен, извлеките иглу и повторите попытку


Рис. 5.7

h. При получении СМЖ медленно удалите мандрен и через иглу Touhy введите люмбальный дренаж на глубину 10 см. Дренажная трубка должна оказаться в спинальном субарахноидальном пространстве (Рис 5.8).

При получении СМЖ медленно удалите мандрен и через иглу Touhy введите люмбальный дренаж на глубину 10 см. Дренажная трубка должна оказаться в спинальном субарахноидальном пространстве
Рис. 5.8

к. Установите на свободый конец дренажа разъем и присоедините систему для измерения венозного давления (Рис.5.9).

Установите на свободый конец дренажа разъем и присоедините систему для измерения венозного давления
Рис. 5.9

l. Закройте стерильным материалом место прокола, фиксируйте дренаж на пояснице пациента.
m. Уложите пациента на спину и установите желаемое давление дренирования. Для этого поместите емкость для сбора жидкости на заданную высоту, измеренную линейкой, относительно уровня спины. (Например, для достижения стандартной величины давления дренирования СМЖ 10 см Н2О требуется поместить емкость на 10 см выше уровня спины).

n. Если установлено слишком низкое давление дренирования, происходит чрезмерное выведение СМЖ и у пациента может развиться ряд осложнений: от сильной головной боли до сопора и даже комы. При появлении каких-либо симптомов избыточного дренирования СМЖ немедленно пережмите дренаж.

7. Осложнения:
а. Вклинивание мозга (дислокация)
• Может проявиться унилатеральным расширением зрачка, изменением сознания, триадой Cushing (гипертензия, брадикардия, урежение частоты дыхания).
• Немедленно удалите иглу и поднимите головной конец кровати.
• Назначьте диуретики (лазикс, маннитол).
• Контроль проходимости дыхательных путей, при необходимости — гипервентиляция.
• Срочная консультация нейрохирурга.

b. Повреждение нервного корешка (острая боль, иррадиирующая вниз по ноге)
• Немедленно удалите иглу.
• Если боль носит упорный характер, назначьте дексаметазон по 4 мг каждые 6 часов. Постепенно снижая дозу, отмените в течение 4 дней.
• Если боль сохраняется несколько дней, рассмотрите необходимость электронейромиографического исследования.

c. Головная боль.
• Назначьте продолжительный постельный режим.
• Обычно исчезает в течение нескольких часов, однако может сохраняться несколько дней.

d. Прокол аорты / артерии.
• Немедленно извлеките иглу и назначьте постельный режим на 4-6 часов при тщательном контроле гемодинамики.

e. Менингит.
• Исследуйте микрофлору СМЖ и дренажа, удалите дренаж.
• Назначьте антибиотики, проникающие через гематоэнцефалический барьер.

Чен Г., Сола Х.Е., Лиллемо К.Д.
Похожие статьи
показать еще
 
Общее в медицине