Мануальные приемы восстановления проходимости дыхательных путей — интубация трахеи — через рот и через нос

30 Октября в 14:46 2341 0


Интубация через нос обычно осуществляется у больных с сохраненным сознанием и спонтанным дыханием, когда есть возможность избежать ларингоскопии.

1. Показания:
a. Значительное снижение рО2 ниже уровня возрастной нормы.
b. Значительное повышение рСО2.
c. Нарушения психики.
d. Частота дыхания менее 7 или более 40 в минуту (у взрослых пациентов).
e. Невозможность поддерживать проходимость дыхательных путей иными способами.
f. Угроза остановки дыхания и сердечной деятельности (сепсис, тяжелый ожог, и др.).
g. Необходимость бронхоскопического исследования.

2. Противопоказания:
а. Для интубации через рот
• Разрыв трахеи.

b. Для интубации через нос
• Беременность (из-за сосудистого застоя в полости носа после первого триместра).
• Коагулопатия.
• Окклюзия полости носа.
• Переломы костей носа.
• Искривление носовой перегородки.
• Истечение спинномозговой жидкости через нос.
• Транссфеноидальная гипофизэктомия в анамнезе.
• Использование заднего фарингеального лоскута для закрытия краниофасциального дефекта в анамнезе.

3. Анестезия:
Обычно при выполнении интубации применяется препарат для вводного наркоза и мышечный релаксант; седативные средства используются для подавления возбуждения у пациентов, находящихся в сознании.

a. Препараты для вводного наркоза
• Тиопентал (4-6 мг/кг)
• Этомидат (0.3 мг/кг)
• Кетамин (1-3 мг/кг)

b. Мышечные релаксанты
• Сукцинилхолин (1.0 мг/кг)
• Векуроний (0.3 мг/кг для быстрой последовательной индукции)

c. Седативные средства
• Диазепам (0.03-0.1 мг/кг)
• Мидазолам (0.05-0.15 мг/кг)

d. Препараты для проведения реанимации, которые должны быть наготове: атропин, фенилэфрин, эфедрин и адреналин.
e. Используйте орошение дыхательных путей местными анестетиками, если планируете интубировать пациента с сохраненным сознанием.

4. Оснащение:
a. Ларингоскоп (рис. 1.5).

Ларингоскоп
Рис.1.5

b. Мешок Амбу и маска.
c. Кислород.
d. Отсос.
e. Набор эндотрахеальных трубок различного калибра (обычно от 6.0 до 8.0 мм для взрослых).

5. Положение:
a. Сидя, если будет выполняться интубация через нос вслепую и если пациент не переносит положение лежа.
b. Лежа на спине, голова в "принюхивающемся" положении — во всех остальных случаях.

6. Техника — интубация через рот:
a. Проверьте манжету эндотрахельной трубки — нет ли утечки при введении в нее 10 мл воздуха.
b. Проверьте ларингоскоп — подходит ли клинок, горит ли лампочка.
c. Проведите преоксигенацию через маску; при этом помощник надавливает на перстневидный хрящ (рис. 1.6).

Проведите преоксигенацию через маску; при этом помощник надавливает на перстневидный хрящ
Рис.1.6

d. Удалите ротовой воздуховод.
e. Возьмите клинок ларингоскопа в левую руку.
f. Попросите находящегося в сознании пациента открыть рот как можно шире. У пациента без сознания положите большой и указательный пальцы правой руки на верхние и нижние моляры справа (рис 1.7) и откройте рот ножницеобразным движением, "вывихивая" челюсть из височно-челюстного сустава.

 Попросите находящегося в сознании пациента открыть рот как можно шире. У пациента без сознания положите большой и указательный пальцы правой руки на верхние и нижние моляры справа и откройте рот ножницеобразным движением, "вывихивая" челюсть из височно-челюстного сустава.
Рис.1.7

g. Осторожно введите клинок ларингоскопа в правую часть рта, предохраняя зубы от повреждения.
h. Сдвиньте язык на другую сторону ротовой полости, вводя клинок, пока не откроется голосовая щель(рис. 1.8).

Сдвиньте язык на другую сторону ротовой полости, вводя клинок, пока не откроется голосовая щель
Рис.1.8

i. Поместите конец клинка, в зависимости от его типа, либо под надгортанником, либо в валекуле (над надгортанником) (рис. 1.9 и 1.10).

Поместите конец клинка, в зависимости от его типа, либо под надгортанником, либо в валекуле (над надгортанником)
Рис.1.9

Поместите конец клинка, в зависимости от его типа, либо под надгортанником, либо в валекуле (над надгортанником)


Рис.1.10

j. Зафиксируйте левое запястье, энергично поднимите рукоять ларингоскопа к воображаемой точке над левой ступней пациента, чтобы обнажить голосовые связки. Чрезвычайно важно избегать избыточного движения левого запястья назад и вверх, при котором возникает сильное "рычагообразное" давление клинка на зубы.

к. Введите снабженную твердым зондом трубку со сдутой манжетой в правую часть рта и через голосовые связки; помощник извлекает зонд после того, как манжета пройдет через голосовые связки, чтобы предотвратить повреждение трахеи.

l. Введите эндотрахеальную трубку так, чтобы манжета оказалась сразу же за связками (ни в коем случае между или перед ними); раздуйте манжету 5-10 мл воздуха и тщательно зафиксируйте трубку на губах.

m. Подсоедините монитор для определения рСO2 в выдыхаемом воздухе между адаптером трубки и вентиляционным мешком; мягко выполните несколько дыхательных движений. Наблюдайте, как расправляется грудная клетка. Измеряйте рС02 в выдыхаемом воздухе как минимум за 6 дыхательных движений; в этом случае можно быть уверенным, что выдыхаемый воздух поступает из легких, а не из раздутого при интубации желудка. Прослушайте дыхательные шумы над легкими с двух сторон, в зоне желудка никаких связанных с дыханием шумов выслушиваться не должно.

n. Если все клинические признаки свидетельствуют об интубации трахеи, попросите помощника освободить перстневидный хрящ.

о. Надежно зафиксируйте трубку пластырем, во избежание обструкции предохраняйте ее от закусывания зубами с помощью специального загубника.

р. Проведите рентгенологическое исследование грудной клетки для контроля положения эндотрахеальной трубки.

q. При необходимости нескольких попыток интубации, обязательно проводите вентиляцию пациента через маску между попытками.

r. Если неумышленно был интубирован пищевод (в случае, когда было трудно увидеть голосовые связки), полезно оставить эндотрахеальную трубку на месте в качестве "маркера", чтобы избежать повторной интубации пищевода s. Недостаточное открытие рта является распространенной ошибкой, которая наряду с затруднением проведения ларингоскопии повышает риск повреждения зубов.

t. Обнажение и осмотр голосовых связок обычно легко выполняется с помощью прямого клинка Миллера, при этом введение эндотрахеальной трубки затруднено, так как связки недоступны осмотру из-за трубки при прохождении ее через полость рта и надгортанник. В этом случае полезно оттянуть правый угол рта и переместить эндотрахеальную трубку от правых моляров ближе к центру.

7. Техника — интубация через нос:
a. Проверьте манжету эндотрахеальной трубки — нет ли утечки при повторном раздувании ее 10 мл воздуха.
b. Проверьте работу источника света ларингоскопа.
c. Интубацию через нос обычно выполняют у пациента с сохраненным сознанием, спонтанным дыханием, при необходимости избежать выполнения ларингоскопии (перелом шейного отдела позвоночника и др.).
d. Подготовьте ноздри так же, как и для введения носового воздуховода.
e. Используйте носовой воздуховод для расширения ноздрей; обычно используется эндотрахеальная трубка на калибр меньше, чем самый большой носовой воздуховод, который может удобно войти в нос.
f. Смажьте конец и манжету интубационной трубки (без твердого зонда) гелем, содержащим лидокаин, кроме того, размягчите конец трубки, опустив ее в теплый изотонический раствор на 3 минуты и осторожно согните трубку на расстоянии приблизительно 3 см от конца для облегчения проведения ее под надгортанником.
g. Осторожно введите трубку в нос, продвиньте ее так, как описано в главе, посвященной введению носового воздуховода, осторожно разогните шею при затруднении прохождения трубки.
h. При приближении трубки к голосовым связкам наблюдается ее запотевание; также может измениться
 тембр голоса (рис. 1.11).

При приближении трубки к голосовым связкам наблюдается ее запотевание; также может измениться  тембр голоса
Рис. 1.11

i. Попросите пациента дышать глубже и осторожно продвиньте трубку через связки в то время, когда они будут открыты при вдохе; пациент немедленно потеряет голос.
j. Раздуйте манжету, удостоверьтесь в правильном положении эндотрахеальной трубки и зафиксируйте ее так же, как при интубации через рот. В ротовом воздуховоде далее нет необходимости.

8. Осложнения и их устранение:
а. Небольшие повреждения дыхательных путей
• Проверьте язык, губы и десны в отношении возможных повреждений, убедитесь, что нет кровотечения.
• Зашейте разрыв в случае необходимости.

b. Повреждения зубов
• Обязательно немедленно возвратите вывернутые зубы на свое место.
• Для дальнейших действий проконсультируйтесь со стоматологом или ЛОР врачом.

c. Интубация пищевода
• Проведите декомпрессию желудка.

d. Обширные травмы дыхательных путей
• Выполните   рентгенологическое исследование грудной клетки.
• При необходимости немедленно выполните крикотиреоидотомию (раздел F).
• Проконсультируйтесь с ЛОР врачом.

Чен Г., Сола Х.Е., Лиллемо К.Д
Похожие статьи
показать еще
 
Общее в медицине