Злокачественные опухоли вульвы. Злокачественная меланома

07 Мая в 11:23 3189 0


Меланома вульвы — крайне агрессивная опухоль — составляет около 5% злокачественных новообразований этого органа. По данным нашей клиники, меланома вульвы выявлена у 25 больных — 6,4% от 360 лечившихся в этот период больных раком вульвы [Григорьев Л. Р., Бохман Я. В., 1980]. По данным литературы, от 25 до 40% меланом вульвы развивается на фоне доброкачественных пигментных образований.

Janovski и Douglas (1.972) полагают, что пигментные, пограничные и смешанные формы невуса вульвы в каждом четвертом наблюдении предшествуют меланобластоме вульвы. Из этого следует, что доброкачественные невусы, особенно возвышающиеся над поверхностью кожи, связаны с риском малигнизации.

Единственно правильная тактика ведения больных с пигментными образованиями, особенно возвышающимися над поверхностью кожно-слизистых покровов, — широкое иссечение в стационарных условиях под общим обезболиванием со срочным гистологическим исследованием. При выявлении меланомы объем оперативного вмешательства расширяется. Такой методически выдержанный подход к ведению больных пигментным неву-сом — одно из направлений предупреждения меланомы вульвы.

Клинические проявления: боли, лейкорея, кровянистые выделения, связанные с локализацией, величиной, изъязвлением опухоли. Внешний вид меланомы отличается разнообразием. Обычно наблюдается зкзофитное эластичное образование округлой формы черного цвета диаметром 1 — 5 см.

При внимательном осмотре с помощью лупы можно заметить в той же области несколько черных образований с просяное зерно, так называемых сателлитов. Меланома чаще локализуется в области больших половых губ (около 50%): реже — на клиторе и малых половых губах (по 25%).

Как и при раке, самым неблагоприятным является расположение в области клитора.

Сложнее диагностика беспигментной меланомы, которая напоминает раковую опухоль. Ее гистотип устанавливается при морфологическом исследовании. Клиническое течение и потенции к метастазированию меланомы зависят от уровня инвазии: I уровень — иптраэпителиальный; II — инвазия до 1 мм; III —  инвазия 1—2 мм; IV — инвазия более 2 мм; V — инвазия в подкожную клетчатку (классификация Кларка).

По данным литературы, частота регионарных метастазов меланомы вульвы в пахово-бедренные узлы колеблется от 24 до 74%. По сводным данным 5 клиник, из 74 больных регионарные метастазы при гистологическом исследовании выявлены у 38 (48,6%). По данным нашей клиники, метастазы в пахово-бедренных узлах обнаружены у 9 из 25 (36%) больных. Несмотря на одностороннюю локализацию опухоли, у 5 наблюдалось поражение паховых коллекторов с обеих сторон, что свидетельствует о нередкой возможности перекрестного метастазирования. Эти данные одновременно аргументируют предпочтительность одномоментной двусторонней пахово-бедренной лимфаденэктомии.



Если при РВ отдаленные метастазы отмечаются только при значительном местно-регионарном распространении, то меланома может метастазировать гематогенно, минуя фазу регионарных метастазов. В далеко зашедших случаях чаще отмечаются и лимфогенные, и гематогенные метастазы. При этом средняя продолжительность жизни — 1—3 мес. Локализации гематогенных метастазов разнообразна.

Чаще поражаются легкие и печень, реже — мозг, почки, надпочечники и кости. Возможно поражение любого органа и ткани.

В большинстве наблюдений диагностика меланомы вульвы незатруднительна. Характерная клиническая картина, наличие сателлитов, положительные результаты цитологического исследования (особенно при изъязвлении опухоли) и высокий уровень накопления радиоактивного фосфора подтверждают диагноз меланомы. Несмотря на это, при меланомах допускается наибольшее количество фатальных врачебных ошибок, которые сводятся к нерадикальным, а иногда и к частичным иссечениям опухоли без последующего гистологического исследования. Это неминуемо приводит к быстрой диссеминации. Поэтому в сомнительных случаях целесообразно осуществлять широкую эксцизию опухоли с обязательным срочным гистологическим исследованием и расширением объема операции при подтверждении диагноза меланомы.

При отсутствии отдаленных метастазов методом выбора является хирургическое вмешательство. При определении объема операции учитывается степень местно-регионарного распространения опухоли. Соблюдение общих правил хирургического лечения меланом диктует необходимость широкого (отступя не менее 3 см от наиболее удаленного сателлита) и глубокого в пределах фасциального футляра иссечения  тканей вульвы. Этому требованию отвечает радикальная вульвэктомия, стандартные границы которой расширяются в зоне локализации опухоли.

Установленный факт нахождения метастазов меланомы вульвы в 25—50% клинически негативных пахово-бедренных узлов   определяет целесообразность одновременного удаления регионарных лимфатических коллекторов. При меланоме вульвы модифицированная нами вульвэктомия и пахово-бедренная лимфаденэктомия (с обязательным широким   иссечением кожных лоскутов в проекции паховых связок) имеют несомненные преимущества перед техникой вульвэктомии и операцией Дюкена, при которых нарушается принцип одноблочности удаляемых тканей, а также перед тактикой, предусматривающей отказ от профилактической лимфаденэктомии.

Как и при раке, при меланоме вульвы с несомненным поражением узлов первого этана показана пахово-подвздошная лимфаденэктомия. Прогноз сомнительный.

Я.В. Бохман
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14381 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10735 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9810 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология