Злокачественные опухоли вульвы. Патогенетические гипотезы

07 Мая в 11:13 536 0


Гипотеза о роли эндокринно-обменных нарушений. В литературе уделяется большое внимание эндокринно-обменным нарушениям у больных дистрофическими заболеваниями вульвы. По данным проспективных клинических исследований, на фоне лейкоплакии в 20—30% случаев возникает рак. В течение десятков лет развивалась концепция о краурозе и лейкоплакии как предраке вульвы. Однако в свете современных представлений она пересматривается.

В частности, нет достаточных оснований рассматривать крауроз («сморщивание» вульвы) как предрак, ибо при гистологическом исследовании тканей не находят атипии. Равным образом не может быть единого морфологического эквивалента лейкоплакии, так как при клинически определяемых «белых пятнах» в области вульвы гистологически могут быть установлены различные процессы: от гиперкератоза до дисплазии и рака.

Дистрофические заболевания могут рассматриваться как индикаторы риска развития рака вульвы. В исследованиях Л. И. Декстер (1965) было показано, что для указанных больных характерен укороченный репродуктивный период за счет как позднего менархе, так и раннего наступления менопаузы.

Кольпоцитологические и гормональные исследования указывают на гипоэстрогению у многих больных, даже в репродуктивном периоде и пременопаузе. Гипоэстрогения может стать причиной атрофических и дистрофических изменений вульвы. Каждая третья больная лейкоплакией вульвы страдала ожирением, у 5% отмечен клинический сахарный диабет, у 43% — гипертоническая болезнь. Это свидетельствует о нарушениях у части больных гипоталамо-гипофизарной и адреналовой систем.

По данным М. И. Штемберга (1980), при дистрофии вульвы часто снижена функция коры надпочечников. Не меньшее значение, по-видимому, имеет снижение содержания рецепторов стероидных гормонов в тканях вульвы, особенно эстрогенов и кортикостероидов.

У 500 больных раком вульвы, лечившихся в нашей клинике, менархе наступило в среднем в возрасте 16 лет, т. е. на 3 года позже, чем у женщин контрольной группы. Показательно, что у 53% больных первая менструация отмечена в возрасте 15—21 года. У 35% больных отмечено раннее наступление менопаузы (до 45 лет), из них у 15% — до 40 лет. Позднее менархе и ранняя менопауза обусловили укорочение длительности репродуктивного периода в среднем на 5 лет по сравнению с контрольной группой.

Из 500 обследованных лишь 3% были девственницами. Остальные жили половой жизнью, но ко времени выявления рака вульвы 30% из них были вдовами. Среднее число родов составило 5, что существенно выше, чем в популяции здоровых женщин; среднее число артифициальных абортов и самопроизвольных выкидышей — 2, что ниже, чем в контрольной группе. Первичное бесплодие отмечено у 6%. Таким образом, для больных раком вульвы, характерны позднее половое созревание, раннее наступление менопаузы и высокая фертильность без стремления к ограничению рождаемости за сравните.льно укороченный репродуктивный период.

В литературе имеются указания на нередкое сочетание рака вульвы с ожирением и сахарным диабетом, что обычно связывается с пожилым возрастом больных. Ожирение нами отмечено и 30% случаев, клинический сахарный диабет — в (3%, а гипертоническая болезнь— в 43%. Как расценивать эти данные? Нарушения жирового л углеводного обмена, как и гипертоническая болезнь, «концентрируются» у больных, находящихся в глубокой постменопаузе. Таким образом, у большинства больных РВ задолго до развития опухоли выявляются признаки гипоэстрогении, которые у части женщин сочетаются с нарушениями жирового и углеводного обмена.


Вирусная гипотеза

Эпидемиологические работы последнего времени указывают на значительную роль экзогенных факторов в генезе РВ. При постановке реакций связывания комплемента, а также при использовании метода трансфекции при РВ были получены данные, свидетельствующие об инфицировании НSV-2.

Рак вульвы в странах Африки и Юго-Восточной Азии более чем в половине наблюдений возникает па фоне хронических гранулематозных заболеваний вирусной природы, в частности лимфогранулемв вульвы и паховой гранулемы.

На фоне хронической остроконечной кондиломы вульвы, вызываемой НPV, нередко при гистологическом исследовании находят участки плоскоклеточного рака.

Rutledge и соавт. (1976) у 20% из 235 больных первичным РВ выявили синхронные или метахронные опухоли. Из 48 таких больных у 33 (15%) имелся инвазивный или преинвазивный РШМ. Franklin (1978) приводит данные, согласно которым у 40% (!) больных карциномой вульвы выявляется преинвазивный рак шейки матки или влагалища. Не возникают ли эти опухоли под влиянием общих патогенетических механизмов?

Как показали наши исследования, более 80% образцов сыворотки крови у больных РВ содержат комплемент-связывающие антитела к HSV-2. Титр антител колеблется от 1:20 до 1:320. Установлено статистически достоверное преобладание антител к НSV-2 у больных плоскоклеточным РШМ и вульвы по сравнению с содержанием антител при других опухолях женских половых органов. В последнее время нами получены данные, позволившие идентифицировать НPV в раковых опухолях вульвы [Бохман Я. В. и др., 1986].

Попытаемся сопоставить полученные разнообразные факты при построении схемы патогенеза и отделить достоверное от спорного. Не приходится сомневаться в большом значении возрастных и дистрофических инволютивных изменений в развитии рака вульвы. Повышение частоты рака по мере старения - универсальная биологическая закономерность, но в онкогинекологии она нигде так рельефно не выступает, как при РВ.

Возрастная инволюция кожи и слизистой оболочки, развитие дисплазии на фоне дистрофии, прогрессия в преинвазивпный и инвазивный рак — такова последовательность событий в процессе малигнизации. Присущая пожилому и преклонному возрасту иммуподепрессня может создать необходимые предпосылки для развития рака. Такой механизм патогенеза может быть назвал инволютивным.

Имеются основания полагать, что в патогенезе РВ ведущую роль играют экзогенные факторы. Среди них наиболее перспективно изучение возможной роли вирусной инфекции, в частности HSV-2 и особенно НPV. Эндокринно-обменные нарушения и присущая им метаболическая иммунодепрессия [Дильман В. М., 1983] могут иметь патогенетическое значение у части больных, но вопрос о значении сочетания их с экзогенными факторами не изучен.

Видимо, возможны различные патогенетические варианты РВ. У большинства больных отмечаются возрастные инволютивные и дистрофические процессы в тканях вульвы, связанные с гипоэстрогенией, прослеживается роль вирусной инфекции. У части больных раком вульвы овариальная и надпочечниковая недостаточность сочетается с нарушениями жирового и углеводного обмена. Конкретизация патогенетической неоднородности рака вульвы - задача дальнейших исследований.

Я.В. Бохман
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14421 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10789 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9840 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология