Злокачественные опухоли вульвы. Клиническое течение и метастазирование

07 Мая в 11:19 1396 0


Особенности клиники

Симптоматология РВ отличается многообразием. Больные жалуются на опухоль, болезненные язвы, гнойные выделения, раздражение вульвы, дискомфорт, кровотечение и зуд. Многие больные неоднократно обращаются к гинекологам и дерматологам по поводу зуда и дискомфорта в области наружных половых органов. К сожалению, обычны случаи, когда врач проводит консервативное лечение по поводу «лейкоплакии и крауроза» в течение многих месяцев, а иногда и лет без гистологического уточнения диагноза.

Выявить преинвазивный и начальный РВ можно только тогда, когда применяются современные методы клинико-морфологического исследования. Иными словами, симптоматическое лечение без тщательного обследования и биопсии является крайне опасным. Назначение различных   мазей   и   кремов, седативных средств, витаминов, гормональных препаратов нередко снимает (или уменьшает) зуд, дискомфорт и болевые ощущения.

Нередко больные, почувствовав облегчение, перестают посещать врача. Когда же симптомы возобновляются, они вновь начинают принимать ранее помогавшие симптоматические средства. Длительное течение рака без радикального лечения приводит к тому, что более половины больных РВ поступают в онкологический стационар с местно-распространенной опухолью и регионарными метастазами.

Гистологические формы РВ многообразны, а микроскопическое строение связано с местом возникновения опухоли. РВ чаще развивается из многослойного плоского эпителия кожи и слизистой оболочки и значительно реже из железистых элементов и придатков кожи. Так, плоскоклеточный ороговевающий рак наблюдался у 428 (85,6%) больных, неороговевающий — у 32 (6,4%), низкодифференцированный — у 10 (2%), базальнолеточный — у 8 (1,6%), аденокарцинома — у 12 (2,4%), рак Педжета (инвазивная форма) — у 8 (1,6 %), из них у 6 поражены пахово-бедренные лимфатические узлы, остроконечная кондилома с малигнизацией — у 2 (0,4%).

Согласно данным литературы и нашим клиническим наблюдениям, около 90% злокачественных эпителиальных опухолей вульвы имеют строение плоскоклеточного рака различной степени зрелости.

Основная гистологическая форма — высокодифференцированный плоскоклеточный рак, возникающий из ороговевающего эпителия, с характерным образованием раковых жемчужин. Неороговевающие плоскоклеточные карциномы относятся к умеренно дифференцированным. Отмечается и низкодифференцированный рак с преобладанием солидных пластов и мелких, мономорфных раковых клеток.

Локализация рака вульвы может быть четко установлена при I и II стадиях, тогда как дальнейшее распространение опухоли нередко затушевывает место ее возникновения. В наших 500 клинических наблюдениях РВ поражал большие (44,8%) и малые половые губы (17,6%), клитор (27,4%), большую железу преддверия (2,2%), всю вульву (8%).

Наиболее агрессивным клиническим течением отличаются опухоли, локализованные в области клитора. Из-за обильного кровоснабжении и особенностей лимфооттока раку клитора присущи быстрый рост, распространение процесса па уретру, раннее лимфогенное метастазирование с вовлечением пахово-бедренных, а нередко и подвздошных групп лимфатических узлов.

При раке, ограниченном малыми половыми губами, наблюдается сравнительно благоприятное клиническое течение. Это, вероятно, объясняется небольшой величиной опухоли. РВ, локализованный в области больших половых губ, встречается наиболее часто, а по тяжести клинического точения занимает промежуточное положение между крайне агрессивными опухолями клитора и отличающимся более медленным ростом и распространением раком малых половых губ.



Самое неблагоприятное клиническое течение отмечается у больных, у которых опухоль занимает всю вульву. В 8% наших наблюдений по этой причине не удалось определить первичную локализацию. Это — длительно существующие, далеко зашедшие в местном росте и регионарном распространении опухоли.

Особенности роста первичной опухоли. В литературе описаны экзофитная и эндофитная формы РВ. На основании своих клинических наблюдений, мы считаем целесообразным выделить 3 анатомические формы роста: экзофитную у 60,4%, эндофитную у 28%, инфильтративно-отечную — у 11,6% больных.

По мере местного распространения процесса в него могут быть вовлечены уретра, влагалище, кожа промежности, ануса, а в финальной фазе заболевания неподвижные инфильтраты фиксируются к костям таза. При далеко зашедшем местно-регионарном распространении процесса, несмотря на отсутствие отдаленных метастазов, не удается излечить многих больных.

Мультицентрический рост

Характерной  особенностью  РВ является развитие нескольких очагов, которые возникают синхронно или метахронно. Из 500 оперирован пых больных множественные очаги роста в различных отделах вульвы отмечены у 90 (18%), из них у 36 они были выявлены при клиническом осмотре, а у 54 — при гистологическом исследовании тканей удаленного органа.

Одной из особенностей клинического течения РВ является развитие очагов опухоли в отдаленные сроки после первичного клинического излечения. Так, из 170 больных, проживших 5 лет после хирургического лечения рака вульвы, у 34 (20%) в дальнейшем возникло 46 новых очагов роста в сроки 6—17 лет. У некоторых больных последовательно возникло несколько очагов малигнизации. Поздние новообразования у больных с диффузным дистрофическим фоном отмечались в 2 раза чаще, чем при его отсутствии.

У нас сложилось убеждение, что в этих случаях имеет место не рецидив, а возникновение новых моноорганных опухолей. Поэтому диспансерное наблюдение должно проводиться в течение всей жизни больной.

Первый этап лимфогенного распространения — узлы пахово-бедренного коллектора. Метастазы локализуются в поверхностных (паховых) и глубоких (бедренных) группах. Первыми чаще поражаются горизонтально расположенные паховые узлы, затем формируются метастазы в узлах, вертикально ориентированных вокруг бедренных сосудов.

Лимфогенные метастазы рака клитора в 70-80% случаев локализуются в паховых узлах, тогда как у остальных больных с метастазами наблюдается изолированное поражение узлов подвздошного коллектора. Второй этап лимфогенного метастазирования рака вульвы — подвздошные лимфатические узлы, причем чаще поражаются наружные подвздошные и запирательные группы.

Сведения о частоте поражения метастазами рака вульвы регионарных лимфатических узлов неоднородны. По сводным данным 16 клиник, из 1122 больных раком вульвы (Т1-3), подвергшихся радикальной вульэктомии и пахово-бедренной лимфаденэктомии, у 517 (46,1%) были выявлены метастазы в лимфатических узлах пахово-бедренного коллектора.

Я.В. Бохман
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14401 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10755 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9824 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология