Злокачественные опухоли вульвы. Хирургическое лечение

07 Мая в 11:26 876 0


В литературе двух последних десятилетий отмечается дальнейший пересмотр хирургической тактики у больных раком вульвы. Основное направление, которое доминирует на данном этапе в хирургии рака вульвы,— это отказ от поэтапных операций в пользу одномоментных вмешательств. Операции единым блоком онкологически более оправданны, так как не происходит вскрытия лимфатических сосудов, расположенных между опухолью и лимфатическими узлами, что повышает абластичность.

Лучшие результаты лечения и отсутствие заметного увеличения риска развития тяжелых септических осложнений позволяют нам отстаивать точку зрения о целесообразности одномоментных операций у большинства больных раком вульвы.

Дискуссионными остаются вопросы о целесообразности удаления лимфатических узлов таза (второй этап метастазирования) при фиксированных паховых метастазах рака, а также при клинически не увеличенных лимфатических узлах.

Сторонники расширенных операций [Green, 1966; Бохман Я. В. и др., 1980] применяют дифференцированный подход к удалению различных анатомических групп лимфатических узлов. Подвздошную лимфаденэктомию они считают оправданной при выявлении метастазов в пахово-бедренных узлах, особенно в «сигнальном» лимфатическом узле Пирогова—Розенмюллера—Клоке. Поражение лимфатических узлов таза отмечалось только при метастазах в пахово-бедренных узлах.

В литературе отмечается тенденция к расширению показаний к пахово-бедренной лимфаденэктомии и выполнению ее при клинически не увеличенных лимфатических узлах. Сторонники превентивной лимфаденэктомии считают, что иссечение пахово-бедренных узлов — обязательная составная часть одномоментной радикалькой операции.

Собственный многолетний опыт позволяет представить следующие обоснования целесообразности превентивной лимфаденэктомии при раке вульвы: раннее лимфогенное метастазирование, невозможность клинической диагностики микрометастазов рака, значительная частота выявления метастазов при клинически не увеличенных узлах, хорошие результаты и отсутствие значительного повышения операционного риска.

Вместе с тем имеются сторонники превентивного лучевого воздействия на пахово-бедренную зону или тактики диспансерного наблюдения за больными, у которых оперативное вмешательство было ограничено вульвэктомией. Данные литературы и собственные наблюдения свидетельствуют о существенном (в 1,5—2 раза) снижении 5-летней выживаемости при такой тактике по сравнению с одномоментной радикальной вульвэктомией и пахово-бедренной лимфаденэктомией.



Ери далеко зашедшем местном опухолевом процессе допускается выполнение паллиативных («санитарных») операций, которые на некоторое время облегчают состояние больных.

До сих пор нередко можно наблюдать больных с местными или регионарными рецидивами после нерадикальных операций, что свидетельствует об игнорировании накопленного онкологами большого опыта лечения PВ. Плохие результаты лечения у многих больных обусловлены не только самим заболеванием, по и неадекватными операциями, которые чаще всего выполняются гинекологами, не имеющими достаточной онкологической подготовки.

Простая вульвэктомия при фоновых процессах, дисплазии и преинвазивном раке. Простая, или «поверхностная», «кожная» вульвэктомия преследует цель полного удаления кожно-слизистых покровов вульвы. Показания к этой операции: множественные гипертрофические и бородавчатые лейкоплакии; не поддающиеся консервативному лечению все формы дистрофии вульвы; выявленные при гистологическом исследовании биоптатов дисплазии и преинвазивный рак вульвы, включая такие его классические разновидности, как болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра и болезнь Педжета вульвы. При простой вульвэктомии достаточно удалить кожу и слизистую оболочку вульвы и 1,5 см подлежащих тканей, что обеспечивает первичное заживление операционной раны, отсутствие

Операцию выполняют скальпелем из двух овальных окаймляющих разрезов. Наружные линии разреза начинаются у лонного сочленении на 2 см выше головки клитора, широко охватывают большие половые губы и сходятся на середине промежности. Внутренний контур разреза овально окружает преддверие влагалища, а его верхний край проходит на 1 см выше наружного отверстия мочеиспускательного канала. После этого производят типичную простую вульвэктомию. На подкожную клетчатку накладывают кетгутовые, а на кожу и слизистые оболочки — шелковые швы, избегая при этом излишнего натяжения, особенно в области наружного отверстия уретры и входа во влагалище.

Такой объем вульвэктомии достаточен для стойкого излечения фоновых процессов, дисплазии и преинвазивного рака, но явно неадекватен у больных инвазивным раком вульвы. Последнее обстоятельство, к сожалению, все еще часто игнорируется, что неизбежно приводит к местным рецидивам.

Я.В. Бохман
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14395 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10749 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9820 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология