Злокачественные опухоли вульвы. Диагностика

07 Мая в 11:16 1938 0


Наиболее реальная возможность профилактики инвазивного рака вульвы — своевременная диагностика и лечение фоновых, предраковых заболеваний и преинвазивного рака. С этой точки зрения, основные диагностические задачи — первичное выявление патологических процессов кожно-слизистых покровов вульвы; дифференциальная диагностика между дистрофическими процессами, дисплазиями, преиивазивным и инвазивным раком; углубленная диагностика особенностей местно-регионарного распространения инвазивного рака.

Возможности ранней диагностики и профилактики рака вульвы определяются следующими обстоятельствами:
— доступность для визуального выявлении, эндоскопическая и гистологическая верификация;
— раку вульвы предшествует ряд фоновых заболеваний, характеризующихся нарушениями обмена нуклеиновых кислот и дифференцировки (созревания) многослойного плоского эпителия;
— на фоне дистрофии могут возникнуть очаги дисплазии и преинвазивного рака:
— сравнительно длительный латентный период стабильного существования фоновых процессов, дисплазии и преинвазивного рака обеспечивает возможность их своевременного выявления при регулярно проводимых профилактических осмотрах;
— доказанная возможность надежного излечения фоновых процессов, дисплазии и преинвазивного рака предупреждает развитие инвазивного рака вульвы.

Однако предрак и рак вульвы не всегда правильно диагностируются. Это объясняется несвоевременным обращением женщин к врачу, ошибочным или запоздалым распознаванием болезни.

На кожно-слизистых покровах наружных половых органов могут наблюдаться более 100 заболеваний различного генеза: кожные, венерические, воспалительные, вирусные, гранулематозные, пигментные нарушения, дистрофические и гиперпластические процессы, дисплазия, преинвазивный и инвазивный рак. Многие из этих заболеваний имеют общую симптоматику, а при начальных формах — сходные клинические проявления.

Фоновые и дистрофические процессы

Остроконечные кондиломы имеют вирусную этиологию (HPV), в некоторых случаях сопутствуют гонорее. Они обычно встречаются в молодом возрасте, нередко проявляются и начинают быстро расти во время беременности. Остроконечные кондиломы представляют собой бородавчатые выступы или их сливающиеся поверхности. Возможна их малигнизация.

Еще в конце прошлого столетия клиницисты отметили, что раку вульвы часто предшествуют и сопутствуют характерные патологические изменения, которые назвали краурозом и лейкоплакией. Их ранее рассматривали как предраковые заболевания, но сейчас эта точка зрения пересмотрена.

Кpayроз — хроническое инволютивно-склеротическое состояние вульвы. Симптомы: зуд, наиболее выраженный в области клитора и промежности, усиливающийся в ночное время. Клинически он проявляется прогрессирующей склеротической атрофией тканей вульвы, макроскопически выражающейся в сморщивании больших и малых половых губ, атрофии клитора, в сужении входа во влагалище и наружного отверстия уретры. Кожно-слизистые покровы истончены, блестящи, сухи, депигментированы, напоминают пергамент. В ряде клинических   наблюдений крауроз распространяется на кожу промежности, внутренние поверхности бедер, а иногда и паховые складки. Процесс обычно имеет симметричный характер.

Лейкоплакия вульвы клинически часто сочетается с краурозом, но может быть и самостоятельной. Симптомы лейкоплакии и крауроза сходны. В зависимости от выраженности гиперкератоза различают плоскую, гипертрофическую (возвышающуюся над поверхностью кожи) и бородавчатую (веррукозную) формы лейкоплакии. При лейкоплакических бляшках, возвышающихся над поверхностью кожи, гистологически значительно чаще, чем при плоских белых пятнах, выявляются дисплазии и преинвазивпый рак.


Л. И. Декстер (1960), изучив данные нашей клиники (10-летние проспективные наблюдения), установила, что у 10% больных краурозом и у 20% лейкоплакией, не получавших лечения но поводу этих заболеваний, возник РВ. Крауроз и лейкоплакия, часто сочетаясь между собой, составляют фон, на котором развивается рак. Это выявляется клинически и подтверждается при гистологическом исследовании тканей вульвы, окружающих раковую опухоль. Как показали исследования И. А. Яковлевой, М. И. Штемберга (1974), Т. С. Шендеревой (1983), при сочетании лейкоплакии с краурозом малигнизации многослойного плоского эпителия происходит в участках лейкоплакии, а не крауроза.

Есть все основания скептически от носиться к гистологическим терминам «лейкоплакии» и «крауроз», считать их устаревшими и употреблять только как отображение определенных клинических проявлений. Они не имеют четких морфологических эквивалентов. Крауроз в морфологическом понимании вообще не существует — это инволютивно-дистрофический процесс, которым могут закончиться многие заболевания вульвы. Вряд ли поэтому уместно считать его самостоятельной нозологической единицей.

Лейкоплакия клинически характеризуется белыми пятнами, ограниченными кожей и слизистой оболочкой вульвы. При каждой такой лейкоплакии обнаруживаются специфические гистологические изменения, которые необходимо четко разграничивать. Это может быть дерматоз, воспалительный процесс, дисплазия, внутриэпителиальная и даже микроинвазивная карцинома. Поэтому не следует проводить консервативное лечение заболеваний вульвы без гистологического уточнения диагноза.

При всей условности терминов «лейкоплакия» и «крауроз» они едва ли потеряют клиническое значение. Выявление дистрофических состояний при консультативных и профилактических осмотрах имеет очень большое значение. Их следует рас сматривать как фоновые процессы, индикатор предрасположенности к РВ. Истинным предраком вульвы является дисплазия. Больные дистрофией вульвы тяжко страдают от зуда: дискомфорта, болевых ощущений. Поэтому следует проводить тщательное обследование (включая эндоскопическое и морфологическое) и лечение.

При назначении эстрогенов, кортикостероидов, тестостерона, витаминов и методов комплексного лечения обычно отмечается временный эффект. Спирто-новокаиновые блокады нервных окончаний вульвы и промежности обычно приводят к объективному и субъективному улучшению, по все же процесс нередко рецидивирует. К сожалению, пока нет оснований утверждать, что консервативное лечение дистрофии вульвы предупреждает развитие рака.

Особое внимание следует уделять больным лейкоплакией, у которых биопсия и гистологическое исследование нередко выявляют дисплазию и преинвазивный рак. Длительная консервативная терапия больных с клиническими проявлениями лейкоплакии нецелесообразна, тогда как хирургическое или криохирургическое лечение, а также применение газового лазера оказывается надеждой мерой предупреждения рака вульвы.

Дисплазия и преинвазивный рак могут быть заподозрены у больных с фоновым и дистрофическими процессами вульвы с помощью эндоскопических методов. Окончательный диагноз ставится на основании гистологического исследования. Дисплазия вульвы — это атония многослойного плоского эпителия вульвы с нарушением слоистости, по без вовлечения в процесс поверхностного слоя и проникновения процесса через базальную мембрану.

Международное общество по изучению болезней вульвы в 1975 г. решило отказаться от диагнозов «крауроз». и «лейкоплакия», предложив следующую клинико-морфологическую классификацию. В этой классификации вызывает сомнение отнесение многих случаев с атипией к дистрофическим процессам.

Я.В. Бохман
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14362 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10720 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9800 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология