Задачи симптоматического лечения онкогинекологических больных

07 Мая в 8:59 1411 0


Критическое состояние онкогинекологической больной может быть обусловлено двумя основными причинами: осложнениями операции, химиотерапии и лучевой терапии или прогрессированием опухоли в различные сроки после лечения.

В этой статье будет рассмотрено ведение наиболее трудных больных с даосе минированным опухолевым процессом. Их часто называют инкурабельными. С этим термином никак нельзя согласиться, так как он как бы оправдывает отказ от медицинской помощи больным, которые нуждаются в квалифицированной симптоматической терапии, не исключающей в ургентных ситуациях и оперативного вмешательства.

Симптоматическое лечение направлено на компенсацию многообразных нарушений, обусловленных диссеминацией опухоли. Ее основная цель — не продление страданий, а увеличение продолжительности н качества жизни больной.

ЗАДАЧИ СИМПТОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Лечение онкологических больных принято определять как радикальное, паллиативное или симптоматическое. Паллиативная терапия предусматривает уменьшение массы опухоли или задержку темпов ее роста. В отличие от радикального и паллиативного симптоматическое лечение направлено не на опухолевый процесс, а на коррекцию наиболее тягостных симптомов заболевания. Если учесть все еще высокие показатели летальности от онкогинекологических заболеваний (30—40% при РШМ; 20—30% при РТМ; 70% при РЯ), то становится яспой исключительная роль симптоматической терапии для тысяч больных, когда отсутствуют или уже исчерпаны возможности радикального и даже паллиативною лечения. 

Между тем практические врачи не только слабо ориентированы в современных возможностях симптоматическою лечения, но часто уклоняются от оказания помощи этим наиболее тяжелым больным. Врачей и медсестер при ведении больных с распространенными формами рака должна объединять единая цель — не допустить, чтобы они фактически уходили из жизни задолго до физической гибели [Петерсоп Б. Е., 1983]. Ведение онкогинекологических больных, у которых возможно только симптоматическое лечепие, имеет своеобразные деоптологические и психологические аспекты. В гл. 19 подробно изложены основания для того, чтобы избегать (где это возможно) информации больной о диагнозе рака. Эти аргументы имеют еще большее значение для больных с безнадежным прогнозом: сообщение им об истинном характере процесса просто недопустимо. Такая информация при отсутствии противоопухолевого лечения всегда приносит непереносимые душевные страдания, психическую травму с непредсказуемыми последствиями [Гнездилов А. В., 1986]. 

В таких случаях уместна «единая деонтологическая легенда» [Блохин Н. Н., 1977], которая фиксируется в истории болезни, амбулаторной карте и фигурирует во всех справках, выдаваемых больной. Естественно, что близкие и родные должны получить объективную информацию о прогнозе, но придерживаться единой деоптологической легенды при общении с больной. Как указывают Б. М. Шубин и Ю. Я. Грицман (1978), с больными, подлежащими лишь симптоматическому лечению, врачу «приходится играть роль без выходных и антрактов». На всех этапах симптоматического лечения психотерапия и лекарственная коррекция психогенных реакций оказывают помощь хотя бы в частичной компенсации основных нарушений. А. Н. Зильбер (1986), рассматривая этические проблемы реанимации умирающих онкологических больных, настаивает на ее проведении, так как представление о безнадежном прогнозе может быть ошибочным. Даже если нет никаких шансов снасти больного, реанимация все равно должна быть начата. Это имеет большое значение для родственников.

Область применения симптоматического лечения не ограничивается терминальными состояниями, ее умелое применение позволяет продлить жизнь и улучшить ее качество на многие месяцы, а иногда и годы. Клиническая картина не подлежащего радикальной или паллиативной терапии заболевания различается в зависимости от локализации опухоли, особенностей ее местного, регионарного и отдаленного распространения. Для рака матки, влагалища и вульвы характерен ортодоксальный тип роста и метастазироваиия: последовательность и этапность прорастания опухоли в подлежащие ткани, поражение регионарных лимфатических узлов I, а затем II-и III этапов.


Характерно, что 40—50% больных умирают без отдаленных метастазов, т. е. опухоль остается ограниченной областью таза. Летальный исход обычно обусловлен не кахексией, а осложнениями, связанными с прорастанием и сдавленном смежных органов, т. е. указанные опухоли «убивают чужими руками». Для далеко зашедшего рака вульвы характерны местные рецидивы (фиксированные к костям) и регионарные метастазы, которые имеют инфильтративноотечную форму роста, сопровождаются изъязвлениями, инфицированием, аррозиопными кровотечениями и тяжелым болевым синдромом.

Каждому клиницисту знакома оставляющая мало надежд ситуация, когда через разное время после лечения рака матки или влагалища больная является с симптомами белого, а затем синего отека нижней конечности вследствие сдавленна инфильтратами или регионарными метастазами общей или наружной подвздошной вены. В инфильтрат неизбежно втягивается мочеточник, что вызывает его стеноз, способствует возникновению гидро- или пионефроза и гибели почки. При двусторонних инфильтратах развивается уремия.

Более 90% больпых рецидивным или метастатическим раком матки, влагалища и вульвы страдают от проявления тяжелого болевого синдрома. Наиболее частая причина трудно купируемых болей — это параметральпные инфильтраты в латеральных отделах таза или лимфогенные метастазы с экстракапсулярным ростом и вторичной инфильтрацией нервных сплетений.

Типичная клиническая картина терминальной фазы РИТМ — это так называемый замороженный таз (frozen pelvis), когда большая его часть занята массивным, фиксированным к костям, инфильтратом. Вследствие гидро- и пионефроза возможны боли в поясничной области. Но чаще боли, не прекращающиеся в покое, сохраняющиеся или даже усиливающиеся ночью, иррадиирующие на внутреннюю и заднюю новерхности бедра, обусловлены компрессионным невритом обтураторного нерва и сакрального сплетения. Вместе с тем 40-50% больных раком шейки, тела матки, вагины и вульвы в терминальной фале имеют множественные отдаленные метастазы, локализация которых определяет клинические проявления, осложнения и механизмы тапатогенеза.

Другая группа опухолей — рак яичников и маточных труб, саркомы матки — отличается универсальным типом метастазирования. У больных раком яичников и маточных труб во время операции отмечается значительно большее число отдаленных метастазов, чем при раке матки на аутопсии. При РЯ характерно сочетание имплантационного, лимфогенного и гематогенного метастазирезания [Винокуров В.Л., Юркова Л. В., 1982]. Рак яичников определяют как болезнь органов брюшной полости в связи с асцитом и широкой диссемипацией по париетальной и висцеральной брюшине, метастазами и большом сальнике, кишечнике, диафрагме, печени. Лимфогениые метастазы не определяют клинической картины заболевапия — они обычно пе вызывают болевого синдрома, не успевают привести к нарушению функции почек.

Наиболее частые осложнения диссемипированного рака яичников и маточных труб — это диспепсия, кишечная непроходимость, перитонит, интоксикация.

Клинические особенности терминальной фазы заболевания при различных локализациях первичной опухоли определяют задачи симптоматической терапии. При опухолях с ортодоксальным типом метастазирования они сводятся к устранению болевого синдрома, почечной недостаточности, кровотечений, септических осложнений.

У больпых с универсальным типом метастазирования большее значение приобретают коррекция раковой интоксикации, парентеральное питание, борьба с кишечной непроходимостью.

Я.В. Бохман
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14390 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10742 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9812 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология