Взаимосвязь акушерских, онкологических и этических проблем

06 Мая в 19:44 678 0


Сочетание беременности и рака имеет множество клинических проявлений. Тем не менее можно выдвинуть для обсуждения и ряд общих практических вопpocoв.

Возможно ли метастазирование в плаценту и плод?

Более чем столетнее изучение этого вопроса позволило накопить в литературе всего 25 таких тщательно документированных клинико-морфологических описаний. Поражение плаценты и/или плода особенно тяжело протекает и чаще встречается при злокачественной меланоме (8 наблюдений). Остальные опухоли представлены единичными описаниями.

Примечательно, что наиболее близко расположенный РШМ не метастазирует в плаценту и плод. Исключительная редкость таких метастатических поражений делает очевидной идею противоопухолевой защиты фетоплацентарного комплекса, которая осуществляется с помощью иммунных механизмов. Эксквизитность плацентарных и плодных метастазов имеет, скорее, теоретический интерес, чем практическое значение.

Влияют ли злокачественные oпуxoли на течение беременности?

Возникновение, рост и распространение рака связаны с многообразными метаболическими и иммунологическими нарушениями, которые могут оказать неблагоприятное влияние на беременность. Установлена обратная зависимость между прогнозом для будущего ребенка и для матери в зависимости от срока беременности, при котором диагностируется опухоль. Прогноз для ребенка более благоприятен при выявлении опухоли в III триместре, а для больной — в I триместре. Указанные особенности рельефно отражают противоречивую ситуацию для беременной и плода к моменту выявления опухоли.

Неблагоприятное значение выявления опухоли в конце беременности или после родов для больной раком свидетельствует о негативном влиянии присущих беременности гормонально-метаболических и иммунологических изменений на клиническое течение опухоли. Более благоприятный прогноз для плода в III триместре показывает, что растущая опухоль обычно не влияет на вынашивание беременности и развитие плода.

Следует считаться с возможностью невынашивания беременности (около 25%) и септических осложнений в родах, особенно при локализации опухоли в области таза (рак шейки матки, яичников, прямой кишки). При феохромоцитоме надпочечников возможны гипертонические кризы, острые нарушения мозгового кровообращения, шок. У больных раком печени описаны смертельные внутренние кровотечения. Особенно опасны роды у больных острым лейкозом: профузные маточные кровотечения в послеродовом периоде, септические осложнения.

Таким образом, злокачественные опухоли у ряда больных неблагоприятно влияют на течение беременности и родов. Однако в большинстве клинических ситуаций, особенно при I и II стадиях, такое влияние не прослеживается.

Повышает ли беременность риск возникновения злокачественных опулей?

Согласно гипотезе Бернета (1970) беременность с присущими ей глубокими и многообразными гормонально-метаболическими и иммунологическими изменениями может предрасполагать к развитию или клиническому проявлению рака. В. М. Дильман (1983) на этом основании причисляет беременность к факторам канкрофилии. Плод и плацента представляют собой биологическую систему — фетоплацентарный комплекс.

Изменения гормонального гомеостаза касаются практически всей эндокринной системы и направлены на сохранение беременности и нормальное развитие плода. Установлено значительное повышение в I триместре секреции яичниками прогестерона и эстрогенов. Известны характерные гормонально-метаболические изменения, особенно нарастающие со II триместра беременности, когда начинает функционировать плацента. Она продуцирует хорионический гонадотропин, хорионический соматотропин, хорионический тиреотропин, прогестерон, эстрогены, кортизол, альдостерон и др. С середины 1 триместра отмечается гиперинсулиномия, которая достигает максимума к концу беременности.

Повышенная секреция ряда гормонов, особенно глюкокортикоидов и инсулина, способствует развитию относительной депрессии Т-системы лимфоцитов, что предупреждает феномен отторжения плода, являющегося по отношению к организму беременной аллотрансплантатом. Влияние гормонально-метаболических изменений на иммунный статус находит свое объяснение в фундаментальном единстве эндокринной и иммунной систем, генетический контроль за которыми осуществляется коротким плечом 6 хромосомы [Петров Р. В., 1986].

Изложенные факты позволили сделать теоретическое допущение о том, что беременность может увеличить риск возникновения рака. Однако изучение статистических и эпидемиологических данных позволило заключить, что не известно ни одной злокачественной опухоли (в том числе и РШМ), частота которой увеличивается во время беременности или связана с высокой фертильностью [Бохман Я. В., 1981]. Наоборот, бесплодие или низкая фертильность -хорошо доказанные факторы риска рака эндометрия, яичников и молочной железы. Следовательно, беременность не повышает риска возникновения злокачественных опухолей, а их сочетание объясняется простым совпадением.

Влияет ли беременность на клиническое течение рака?

Отсутствие влияния беременности на возникновение рака еще не означает, что гормонально-метаболические и иммунологические изменения, присущие беременности, не стимулируют прогрессию и метастазирование рака. Беременность ухудшает клиническое течение и прогноз многих злокачественных опухолей, особенно рака шейки матки и молочной железы, а также желудка, прямой кишки, надпочечников, меланомы кожи, лимфосаркомы, опухолей гипофиза и др.



Общая закономерность состоит в том, что ухудшение прогноза начинается со II триместра, усугубляется в III и после родов. Это частично объясняется более поздней диагностикой рака в конце беременности,  но зависит  и от суммации иммунодепрессивных влияний развивающейся опухоли и прогрессирующей беременности. Вместе с тем положение, согласно которому беременность всегда ухудшает течение рака, не следует канонизировать. Беременность нельзя однозначно и схематично представлять как иммунодепрессивное   состояние, сопоставимое с таковым у онкологических больных.

Кроме того, роль иммунодепрессии в возникновении и прогрессии различных злокачественных опухолей  неодинакова.  Это позволяет приблизиться к пониманию того очевидного факта, что беременность может ухудшить клиническое течение и прогноз при одних локализациях опухоли и не оказать такого влияния при других.

Надежны результаты исследований об отсутствии ускорения роста опухоли при беременности у больных лимфогранулематозом и высокодифференцированным раком щитовидной железы. Нет прямых доказательств ухудшения прогноза при беременности у больных гипернефромой, раком легкого, саркомой мягких тканей   и   отсутствуют   данные об улучшении   клинического течения опухолей, сочетающихся с беременностью или выявленных после родов.

Таким образом, более чем в 80% наблюдений беременность начиная, со II триместра ускоряет темпы роста и распространения опухолей, заметно ухудшая их прогноз.

Как планировать лечение опухоли и ведение беременности?

На этом ответственном этапе нередко конкурируют акушерские, онкологические и этические аспекты проблемы. При выборе лечебной стратегии необходимо учесть интересы беременной и развивающегося плода, что возможно главным образом при выявлении опухоли в III триместре.

В I и II триместрах на первое место должно быть поставлено сохранение здоровья женщины, а на второе — обеспечение возможности донашивания беременности и рождения жизнеспособного ребенка. Исключение составляют критические ситуации, когда в связи с широкой диссеминацией опухоли и безнадежным прогнозом для беременной интересы будущего ребенка выступают на первое место.

Существует точка зрения, как бы снимающая конкурирующие акушерские и онкологические проблемы: сразу после выявления опухоли приступать к ее лечению (в соответствии со стадией), игнорируя беременность. Такой подход, при всей его кажущейся простоте, далеко не всегда оправдан. Он может быть правомерен у больных с экстрагенитальными опухолями, течение которых не ухудшается беременностью, и при использовании методов лечения, не связанных с большим риском повреждения плода.

Переменность I триместра должна быть прервана, если женщина не заинтересована в ее сохранении. Такая же тактика правомерна и в ситуациях, когда хирургическое лечение (рак шейки матки) исключает сохранение беременности или показаны лучевые и химиотерапевтические методы. Сказанное, однако, не означает, что во всех случаях следует начинать с аборта. Он не показан у больных раком шейки матки, а у больных раком молочной железы чаще всего проводится после основного этапа лечения первичной опухоли.

Во II и особенно III триместрах осуществляется принцип незамедлительного хирургического лечения экстрагенитальной опухоли. Если его удастся провести в радикальном объеме, это создает лучшие перспективы для матери родить и воспитать ребенка. Лактация у больных со злокачественными опухолями не рекомендуется.

Следует ли ограничивать фертильность после лечения злокачественных опухолей?

В ближайшие годы после лечения рака беременность нежелательна, так как она может способствовать прекращению ремиссии и проявлению скрытых метастазов. Поэтому в комплекс мер по реабилитации этих больных должна входить контрацепция. Стероидные препараты, содержащие эстрогены и прогестагены, онкологическим больным (за исключением хориокарциномы матки) не рекомендуются. У женщин репродуктивного возраста, леченных по поводу экмтрагенитальных злокачественных опухолей, оправдано применение внутриматочной контрацепции. Она высоко эффективна, не связана с большой частотой осложнений, эстетична и не снижает фертильности после извлечения контрацептива.

После излечения с помощью органосохраняющих операций преинвазивного рака шейки матки, после гормонотерапии преинвазивного рака эндометрия беременность не противопоказана. 5-летний безрецидивный период после радикального лечения экстрагенитальных злокачественных опухолей с благоприятным набором прогностических признаков может быть принят в качестве срока, после которого можно не запрещать беременность. Исключение может составить рак молочной железы, так как одной из особенностей этой опухоли нередко является клиническое проявление поздних метастазов.

Я.В. Бохман
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14401 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10755 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9824 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология