Трофобластическая болезнь. Показания к химиотерапии после эвакуации пузырного заноса

08 Мая в 14:10 1402 0


С практической точки зрения, важно определить интервал наблюдения за больными после удаления П3. Иначе говоря, необходимо знать, когда и в каких ситуациях проведение химиотерапии обязательно и при каких условиях можно от нее отказаться. Отправным моментом служит информация о сроках продолжающейся трофобластической активности но окончании нормальной беременности. Повышение содержания ХГ в сыворотке крови и моче спустя 4—8 пед после завершения беременности родами указывает па продолжающуюся секрецию ХГ трофобластической тканью. После искусственного аборта и неосложненного ПЗ (без перехода в ХК) повышенная продукция ХГ обнаруживается на несколько дней позднее. Наряду с этим время снижения показателей ХГ зависит и от начальной концентрации. 

Так, если исходный уровень ХГ достаточно высок, то требуется более длительный период для нормализации титра. Стабильная экскреция ХГ (до 25 ООО МЕ/л) свыше 4 под вслед за эвакуацией ПЗ может указывать на высокую биологическую активность трофобласта и свидетельствовать о развитии ХК [Bagshaxve, Begenl, 1982]. Спонтанное снижение уровня ХГ и регресс заболевания в целом наблюдается в 80—90% случаев, хотя иногда для этого требуется до 4 мес и более. Контроль за уровнем ХГ в случаях регресса ПЗ должен производиться каждые 2 нед до полной нормализации титра, а далее через 2, 1 и 6 мес до окончания 2-го года после удаления ПЗ.

Резюмируя сказанное и опираясь на рекомендации экспертов ВОЗ (1985), основные показания к назначению химиотерапии могут быть сформулированы так:
1) высокие показатели титра ХГ в течение 4—8 пед после удаления ПЗ (в сыворотке крови более 20 000 МЕ/л. в моче — свыше 30 000 МЕ/л), так как у этих больных существует угроза перфорации при прогрессирующем П3 или уже развившейся ХК;
2) постоянное повышение уровня ХГ, наблюдаемое в любой отрезок времени   после эвакуации ПЗ при 3- кратном исследовании в течение одного месяца;
3) гистологическое подтверждение ХК после эвакуации пузырного заноса и (или) обнаружение метастазов.

На основании приведенных выше показателей, отражающих степень активности   трофобласта  в течение 4— 8 нед вслед за эвакуацией ИЗ, можно выделить группу женщин, у которых наиболее высока опасность развития ХК и, следовательно, показания к проведению химиотерапии у них являются абсолютными. Сроки начала лечения при этом имеют решающее значение, так как удлинение интервала между эвакуацией 113 и началом химиотерапии повышает риск вероятности развития лекарственной резнстеитпости. Ото объясняет, почему профилактическая химиотерапия не у всех больпых гарантирует предупреждение морфологической прогрессии ПЗ в ХК. В сообщениях по этому поводу говорится, что, несмотря па профилактическую химиотерапию, в последующем лечении нуждаются от 3 до 4,5% больных с H3[Fasoli el al, 1982].

Наши собственные наблюдения касаются двух групп больных. Первую составили 78 женщин с нелеченным 113 без перехода в ХК, причем у 26 (33,3%) был зарегистрирован простой, а у 52 (66,7%) — пролиферирующий ПЗ. Во вторую — вошли 80 больных также с нелеченным ПЗ, но с последующим, переходом в ХК. Женщины с нелеченным ПЗ без перехода в ХК оказались несколько моложе (28,9 лет), чем больпые второй группы, где произошел переход ПЗ в ХК (31 год).

Закономерности патогенетического плана обнаружены при дальнейшем исследовании: у нелеченных больных без перехода в ХК фаза клинического периода заболевания отсутствует. В то же время у больных ИЗ, перешедшим затем в ХК, клинический период формируется довольно длительное время (4, 5 мес). Время развития ПЗ без перехода в ХК ограничено рамками латентного периода (3 мес), и излечение фактически происходит вслед за эвакуацией из матки пузырного заноса.


Интервал «беременность — лечение» включает в себя, помимо латентного, и клинический период: тем самым общая продолжительность заболевания увеличивается в 2,6 раза (8 и 3 мес соответственно).

Данные о размерах матки показывают, что при ИЗ без перехода в XIV размеры матки оказались значительно меньше (5—6 нед), чем у больных, у которых после П3 развилась ХК (7—8 под). То же наблюдается при оценке показателей титра ХГ в двух сравниваемых группах (164 МЕ/л и 82 142 МЕ/л соответственно).

Обнаружено, что количество беременностей у больных П3 без перехода в ХК оказалось меньшим (2), чем в случаях, где наблюдалась морфологическая прогрессия в ХК (3—4). Этим подчеркивается важное влияние количества беременностей в анамнезе на возможный исход пузырного заноса.

Лютеиновые кисты следует рассматривать как один из факторов ряска малигнизации ПЗ. У нелеченных, больных с ПЗ без перехода в ХК лютеиновые кисты наблюдаются в 4,8 раза реже, чем при ПЗ с переходом в ХК.

Дальнейший анализ собственных данных о больных с ПЗ показал, что существует несколько возможных вариантов исхода патологической беременности, определяющих ведение больных [Семеновский Л. В., Гарманова П. В., 1987].

1. Большинство больных (66,4%) после удаления ПЗ в связи с отсутствием клинических и морфологических признаков прогрессии заболевания дальнейшему лечению пе подвергались.
2. В 29,2% случаев ЛЗ проведение химиотерапии было показано. В 17,2 % был выявлен простой ПЗ и в 2 раза чаще (35,4%)) - пролиферирующий. Тем самым подтверждается мнение, что морфологический диагноз пузырного заноса не является достаточным критерием для отказа или проведения химиотерапии.
3. Прогрессия ПЗ к ХК обнаружена у 4,4% нелеченных больных.
4. В 2% наблюдений, несмотря па профиля ктическую химиотерапию больных с П3, последний явился причиной развития ХК.

Сравнение числа нелеченных больных с хори о карциномой, развитию которой предшествовал пузырный занос, и больных с хориокарциномой, у которых лечение было начато на стадии пузырного заноса, обнаружило, что химиотерапия снижает относительный риск развития хориокарциномы из пузырного заноса в 17,7 раза.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПУЗЫРНЫМ ЗАНОСОМ

Лечение больных с П3 при высоком риске трансформации в ХК в профилактическом режиме антиномицином D уменьшает частоту прогрессирующих трофобл асти ческих опухолей до 3,6 на 100 больпых. Единственный 5-дневный курс актиномицина D (препарат «выбора») может снизить развитие ХК и устранить большинство резистентных форм П3 [Goldstein, 1974]. Наряду с этим считается, что препараты, обладающие нефротоксичностью, например метотрексат, более опасны для профилактического использования. Токсическое действие метотрексата может быть уменьшено одновременным назначением фолиевой кислоты.

Я.В. Бохман 
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14392 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10744 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9813 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология