Трофобластическая болезнь. Планирование лечения хориокарциномы

08 Мая в 14:13 1018 0


Многолетний опыт терапии больных с хориокарциномой показал, что хирургическое лечение предпринимается главным образом по жизненным показаниям и при угрожающем кровотечени и, септическом состоянии и при резистентности опухоли к химиотерапии.

С помощью одной операции редко наблюдается излечение больных. При метастазах это удается лишь в 2% случаев, а при локализации опухоли только в матке число подобных больпых увеличивается до 40%. Операция должна находиться «в резерве» и использоваться в качестве дополнения к химиотерапии.

До настоящего времени остается дискутабельным вопрос о месте плановой операции- Удаление матки, спаянной с окружающими тканями, а также при отдаленных метастазах сопряжено с неблагоприятными последствиями, выражающимися в дальнейшем диссеминации. Помимо этого оперативное вмешательство задерживает начало химиотерапии, что является отягощающим моментом, так как считают, что за 10 дней до и в течение 10 дней после операции следует избегать химиотерапии [Bagshawe, Begenl, 1981].

Плановая экстирпация матки как Т этап может быть оправдана у больных старше 40 лет при отсутствии метастазов. Однако даже и этой ситуации существует риск переноса и имплантации опухолевых клеток за счет манипуляций, связанных с удалением матки.

Частоту случаев диссеминации опухоли после оперативного вмешательства можно, согласно мнению экспертов ВОЗ (1983), снизить без нарушения процесса заживлении раны путем назначения во время операции 50 мг метотрексата в/в, а через 24 ч - - 12 мг фолиевой кислоты. Повторное введение фолиевой кислоты зависит от уровня мочевины и суточного диуреза, который должен составлять не менее 2 л.

Наиболее простым способом профилактики метастазов считается введение в/и во время операции 0,5 мг актиномицина D.

Оптимизация лечения состоит в том, чтобы избежать развитии лекарственно устойчивых форм заболевания. Для лечения больных с ХК может быть использована моно- или нолихимиоторапия. Повторяющиеся курсы одного и того же препарата или их комбинаций проводятся через интервалы, которые не мешают поддержанию терапевтического эффекта. В то же время интервалы должны быть достаточными, чтобы купировать все токсические явления от предыдущего курса к началу последующего.

Редкие курсы химиотерапии способствуют возникновению резистентных форм заболевания, а слишком частые сопровождаются нарастающими явлениями токсичности.

Особое внимание следует обращать на показатели периферической крови, функциональное состояние печени, почек, конъюнктивы, слизистых оболочек полости рта, желудочно-кишечного тракта и влагалища, чтобы предупредить развитие осложнений.

Одновременно необходимо следить за показателями уровня ХГ. Если титр ХГ пе снижается после 2 курсов лечепия или существенно возрастает после первого же курса, или появляются новые метастазы, то следует изменить схему химиотерапии, которая продолжается до тех пор, пока содержание ХГ в сыворотке крови или моче пе нормализуется. Вслед за этим больной уже па фоне нормального титра ХГ проводится еще один курс химиотерапии. Ремиссия подтверждаются после стойкой нормализации уровня X Г в течение 2 нед. С этого момента женщина только наблюдается с периодическим контролем титра ХГ.

Вероятность излечения ири ХК возрастает, если терапия проводится в специализированных онкологических учреждениях, где имеется возможность использования широкого арсенала химиотерапии, которая в определенных условиях может быть дополнена хирургическим и лучевых! лечением.
Таким образом, основная задача заключается в том, чтобы с учетом количества факторов риска выбрать наиболее рациональную химиотерапию. В связи с этим проанализированы результаты первичного лечения (одной химиотерапии или в комбинации с оперативным вмешательством) с учетом количества факторов риска у каждой больной.

Из 175 больпых у 101 (57,1%) проводили только химиотерапию, а у 74 (42,3%) последняя дополнялась экстирпацией матки [Семеновский А. В., 1986].

Анализ клинических данных показал, что при отсутствии факторов риска у 2/з (70,2%) больных лечение удалось ограничить химиотерапией, в то время как при четырех факторах и более — лишь у Уз (31,2%). При анализе результатов лечения больных в двух сравниваемых группах оказалось, что при варианте «химиотерапия» результаты лечения в целом лучше, чем при комбинированном: «операция + химиотерапия». Процент умерших больных составил соответственно 13,8% и 32,4%.

Таблица 47. Вариант химиотерапии у больных с хориокарциномой в сопоставлении с количеством факторов риска и 5-летней выживаемостью
Вариант химиотерапии у больных с хориокарциномой в сопоставлении с количеством факторов риска и 5-летней выживаемостью


Представленные данные свидетельствуют о преимуществе лекарственного метода лечения больных с ХК. Даже в группе с четырьмя факторами риска и более число умерших при варианте «химиотерапия» меньше.

Это позволяет заключить, что независимо от степени распространения процесса выбор метода лечения оказывает существенное влияние на исход заболевания.

Что предпочтительнее для больных — моно- или полиимиотерапия? Данные табл. 47 отвечают на поставленный вопрос.
Если ири отсутствии факторов риска разницы в полученных результатах между модо- и полихимиотерапией не имеется, то при обнаружении у больных факторов риска (от 1 до 4 и более) проявляется преимущество полихимиотерапии перед монохимиотерапией. Примером этому служат данные группы наиболее тяжелых больных (с четырьмя факторами и более). При использовании полихимиотерапии у этих больных результаты лечения оказались в 3 раза лучше.

Следовательно, у больных при отсутствии факторов риска оправдано применение монохимиотерапии, а во всех остальных случаях следует отдать предпочтение полихимиотерапии.

Для улучшения выживаемости больных с ХК из группы «высокого риска», т. е. при 3—4 факторах и более разработаны различные варианты химиотерапии. Так, например, в качестве начального лечения применяют цисплатин или этопозид с последующим переводом па полихимиотерапию: метотрексат в сочетании с лейковорином, оксимочевиной, 6-меркаптонурином, актиномицином D [Nevviands, 1982].

Наиболее широкое применение в настоящее время получила схема MAC (метотрексат, актиномицин D), циклофосфан).

Преимущества схемы MAC заключаются в ее сравнительно невысокой токсичности, достаточной эффективности и возможности одновременного сочетания с лучевой терапией по показаниям. При метастазах в мозг, печень рекомендуют общее облучение печени или головного мозга в дозе 20—30 Гр.

По мнению Surwit (1982), а также Hegent, Bagshawo (1982), весьма эффективна схема СНАМОСЛ (оксимочевина, винкристин, метотрексат, фолиевая кислота, цитоксан, актиномицип D), используемая обычно при отсутствии эффекта от схемы MAC.
В табл. 48 представлена схема планирования лечения трофобластической болезни.

Ниже приводится подробное описание различных схем химиотерапии, одобренных Научной группой Всемирной организации здравоохранения (1985) и рекомендованных Министерством здравоохранения СССР для лечения больных с хориокарциномой матки в зависимости от степени риска заболевания.

Таблица 48. Планирование лечения трофобластической болезни (по Я. В. Бохману. 1985)
Планирование лечения трофобластической болезни

Успехи, достигнутые в лечении больпых с трофобластической болезнью, являются примером будущего онкологии, так как уже сегодня принципиально решены актуальные проблемы диагностики и терапии этого заболевания. В частности, разработан информативный тест (определение ХГ в моче и крови), количественно отражающий различные этапы развития болезни (от пузырного заноса до хориокарциномы); имеется возможность полного излечения с помощью одной только химиотерапии.

В настоящее время практически у всех женщин, перенесших различные виды ПЗ и неметастатической ХК, могут быть восстановлены менструальная и генеративная функции. По данным Hammond и соавт. (1979), при ХК без метастазов сохранения детородной функции удалось достичь у 90% больпых.

Переход с моно- на полихимиотерапию раздвинул границы и возможности   применения лекарственного метода лечения. Положительные результаты   химиотерапии  достигаютси, без оперативного вмешательства, даже при диссеминированых формах заболевания [Семеновский А. В., 1974; Нечаева И. Д., Дильман В. М., 1976, и др.].

Как оказалось, химиотерапевтические препараты, применяемые при лечении ТБ, не влияют па хромосомный набор матери и ребенка, что подтверждается результатами цитогенетических иследований.

Важным является вопрос о безопасных сроках наступления повой беременности после лечения ТБ. При этом следует учитывать форму заболевания. Больным, перенесшим П3, мы рекомендуем воздерживаться от беременности в течение двух лет, а при ХК —2,5-3 года. В это время женщине назначают стероидные контрацептивы.

Среди леченных нами больных со всеми формами ТБ зарегистрировано уже более 60 беременностей, завершившихся нормальными родами. В отдельных случаях женщины после лечения рожали дважды. Каких-либо отклонений в состоянии здоровья детей не выявлено.
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14411 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10780 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9831 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология