Трофобластическая болезнь. Диагностика

08 Мая в 13:59 1357 0


В настоящее время, несмотря па то, что ряд аспектов трофобластической болезни разрешен и выживаемость может достигать 90%, вопросы своевременной диагностики все же продолжают оставаться актуалъными и требуют привлечения внимания гинекологов. Все еще наблюдаются случаи, когда длительность латентного периода превышает 4 мес, а продолжительность клинических симптомов — более 6 мес. В этих случаях временные показатели становятся уже факторами риска и начинают оказывать свое отрицательное влияние на результаты проводимого лечения.

Промедление с началом лечения является результатом отсутствия онкологической настороженности. В самом деле, ведь в подавляющем большинстве случаев в качестве первого симптома заболевания регистрируются кровянистые выделения различного характера. Согласно нашим данным, этот симптом ири различных видах ПЗ встречается в 100%) случаев, а при развитии ХК — в 80%. Указанный симптом более чем у 1/4 больных возникает непосредственно или в ближайшее время после родов, аборта, выкидыша или пузырного заноса, почти у 1/2 больных — после длительной задержки менструаций, у 1/4 больных — в межменструальном периоде и в отдельных случаях кровотечение продолжается после менструаций. Как исключение симптом может возникнуть у женщин в менопаузе.

Наряду с кровянистыми выделениями или в промежутках между периодами кровотечений у ряда больпых можно наблюдать выделения другого характера — серозные, гнойные. Это объясняется некрозом и распадом опухолевых узлов, локализующихся в различных отделах матки и подвергшихся при этом инфицированию. Длительные повторные кровотечения часто приводят к анемизации больных.

В качестве других клинических симптомов чаще всего бывают боли в низу живота и в поясничной области, объясняющиеся наличием опухоли в полости матки, особенно при прорастании стенок матки до серозного покрова (рис. 89). Возникновение острых, приступообразных болей в животе связано с перфорацией матки, вызванной прорастающими узлами, или с пере крутом ножки лютеиновой кисты. Воли в грудной клетке чаще всего возникают вследствие легочных метастазов; одновременно отмечается кашель с кровянистой мокротой. При метастазах в головной мозг обычны жалобы па тяжелые головные боли, иногда сопровождающиеся ослаблением или потерей зрения, рвотой, появлением парезов и других  неврологических симптомов.

Диагностика трофобластической болезни в настоящее время основывается на данных четырех методов исследования: клинического, рентгенологического, гистологического и определения ХГ.

На этане клинической диагностики важны подробный анамнез, тщательный и осторожных гинекологический осмотр, во время которого необходимо обратить внимание на участки цианоза слизистой оболочки влагалища и шейки матки, характерные для метастазов. При двуручном ректовиганальном исследовании определяются размеры матки (типична мягкая консистенция), ее форма, болезненность, состояние яичников и нараметриев. На основании анамнеза и данных гинекологического осмотра можно только заподозрить ТВ.

Ультразвуковое исследование отличается высокой информативностью, простотой, надежностью и может быть использовано при проведении контроля за эффективностью лечения. При подозрении на ПЗ па эхо-грамме отмечаются увеличение размеров матки, отсутствие плода и наличие гомогенной мелкокистозной ткани (рис. 90). Помимо этого УЗИ позволяет диагностировать лютеиновые кисты.

Рентгенологический метод диагностики занимает большое место в комплексе диагностических мероприятий. Так, рентгенография грудной клетки позволяет обнаружить п охарактеризовать метастазы в легких. В процессе лечения это исследование повторяется через каждые 3 иод для контроля за динамикой процесса.

Гистерографии в ряде случаев помогает уточнить диагноз, особенно при отрицательных данных гистологического исследования соскоба слизистой оболочки полости матки, а также применяется для контроля в процессе химиотерапии.

Гистологический метод диагностики. Одним из наиболее сложных разделов в проблеме трофобластической болезни является интерпретация ее различных морфологических вариантов. Выделяют различные виды ПЗ: простой (рис. 91, а), пролиферирующий (рис. 91, б) и инвазивный пузырный занос (рис. 91, о).

Хориокарцинома, прорастающая все слои стенки матки (макропрепарат).
89. Хориокарцинома, прорастающая все слои стенки матки (макропрепарат).

90. Эхоструктура пузырного заноса
90. Эхоструктура пузырного заноса

Морфологические варианты пузырного заноса
91. Морфологические варианты пузырного заноса.
а — простой пувырнмй занос, х 65; б —пузырный занос с умеренной пролиферацией хориального апителия. х 65; в — инвазивный пузырный занос. х 65.


Гистотипы хориокарциномы
92. Гистотипы хориокарциномы.
а — смешанный тип, в опухоли равное соотношение клеток цито- и синцитиотрофобласта. х200; б — цитотрофобластический варнант, в опухоли преобладают клетки Ланханса. х 200; в — синцитиальный тип, в опухоли преобладают клетки синцитиотрофобласта. х 65.

Трудности в большей степени связаны с патоморфологической трактовкой ХК и обусловлены несколькими причинами. В большинстве случаев микроскопический анализ основан на изучении соскобов. Однако далеко не во всех случаях удается нри этом получить опухолевую ткань. К сожалению, при первом выскабливании в связи с кровотечением, возникающим после прерывания беременности или после родов, гистологическое исследование в половине случаев пе производится, а повторное получение соскоба может приводить к ложпоотрицательному результату.

Затрудняет диагностику и недостаточно тщательное выполнение выскабливания, когда опухолевые массы в биопсийном материале отсутствуют или обнаруживается лишь их некротическая часть. Недоступпы для исследования с помощью кюретажа интрамуральные и субсерозные узлы ХК. На основании изучения операционного материала диагноз ХК обычно не вызывает затруднении.

Трудность диагностики по результатам соскобов сложна еще и потому, что ХК может напоминать нормальный трофобласт, особенно на ранней стадии его развития.

Микроскопическая характеристика ХК описана многими исследователями. Для нее характерны 2 типа клеток: цито- и синцитиотрофбласта в различных coothoшениях. Встречаются обширные ноля пекрозов и кровоизлияний. В опухоли могут возникнуть обособленные скопления клеток Лангханса в виде островковых образовании. Атипические митозы непостоянно встречаются в ХК и варьируют по частоте и степени выраженности. 

По количественному соотношению клеточных компонентов трофобласта различают 3 гистотипа ХК: смешанный (рис. 92, а), цитотрофобластический (рис. 92, б) и синцитиальный (рис. 92, в).

Биологический и иммунологический методы диагностики. Трофобластические опухоли, подобно нормальной плаценте, секретируют 3 гормона: хорионический гонадотропин, хорионический соматомаммотропин и хорионический тиреотронип.

Наибольшее практическое значение имеет ХГ, являющийся надежным маркером ТБ. Именно зто обстоятельство поззоляет осуществлять раннюю диагностику заболевания, контролировать проведение химиотерапии, определять время окончания лечения и устанавливать оптимальные сроки наступления новой беременности после перенесенного заболевания. В настоящее время для определения ХГ используются биологические и радионммунологические методы исследования мочи и крови. Чувствительность иммунологического тестирования намного выше биологического.

Преимущества иммунологического тестирования, по сравнению с биологическим, сомнений не вызывают. Это видно из показателей так называемого индекса дискриминации, т. е. отношения величины ХГ при определении его по иммунологическому и биологическому тесту.

В среднем отмечается 2—3-кратное повышение экскреции иммунологически активного ХГ по сравнению с биологически активным. Вместе с тем при всех формах ТБ встречались больные, у которых отсутствовало повышение экекреции биологически активного ХГ (величина экскреции менее 200 МЕ/сут).

Следовательно, если бы использовалось только биологическое тестирование, то диагноз на основании гормонального исследования не мог быть правильно поставлен в 20% случаев.

Использование иммунологического тестирования позволяет сократить величину так называемых гормонально немых форм ТБ с 20 до 2% [Нечаева И. Д., Дильман В. М.. 1976].

Следующим шагом в улучшении диагностики ТВ явилось определенно в сыворотке трофобластического в-глобулииа. Установлена его корреляционная связь с ХГ у большинства больпых с трофобластическими опухолями. Основная практическая ценность обнаружении ТВ Г заключается в том, что с его помощью реализуются возможности раннего выявления потенциального прогрессирующих форм заболевания трофобласта при низких показателях  ХГ  [Татаринов Ю. С, и др., 1976]. Не уступая в надежности определению (в-субъединиц ХГ, исследование в-глобулина отличается большей чувствительностью, специфичностью, простотой и быстротой при получении информации.

Я.В. Бохман 
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14401 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10755 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9824 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология