Схемы лучевого лечения рака шейки матки.

08 Мая в 18:44 2631 0


Лечение больных местно-распространенным РШМ (ТЗ) предусматривает приведение курса сочетанной лучевой терапии в 2 этапа, разделенных во времени сроком в 2—3 нед. На 1-м из них осуществляется дистанционная лучевая терапия, проводимая на аппаратах «Луч-1», РОКУС, ЛУЭ и др., на 2-м — сочетанная лучевая терапия.

1- й этап лечения — дистанционное облучение. Оно осуществляется с двух противолежащих открытых полей (надлобкового и ягодично-крестцового), ширина которых 14—16 см, высота — 16—18 см. В сферу лучевого воздействия включаются первичная опухоли и подвздошные лимфатические узлы, составляющие основной путь метастазирования РШМ. Верхняя граница поля — уровень IV поясничного позвонка, нижняя — середина лонного сочленения или нижний край лона. Ежедневная очаговая доза в точках А и В 2 Гр, суммарная — 30 Гр. После ее подведения делается 2—3-недельный перерыв.

За счет применения на 1-м этапе дистанционного облучения и следующего за ним перерыва удается уменьшить воспалительный компонент, почти всегда сопровождающий опухолевый процесс, достичь значительной резорбции опухоли, уменьшить ее объем, устранить непроходимость цервикального канала, вызванную опухолевой обтурацией, уменьшить признаки интоксикации. Благодаря этому на 2-м этапе создаются условия для внутриполостного облучения.

2- й этап включает сочетанное лучевое лечение, состоящее из дистанционной и внутриполостной гамма-терапии, проводимой по системе чередования — при 3—4 сеансах дистанционного облучения и одной внутриполостной аппликации 60Со в неделю. Дистанционная лучевая терапия используется в дни, свободные от внутринолостной гамма-терапии, и осуществляется по двух- или четырехпольной методике облучения. Главная цель ее на этом этапе состоит в облучении параметральных отделов клетчатки и лимфатических узлов таза (точки В) в суммарных дозах 20-25 Гр.

Первичная опухоль при этом исключается из сферы лучевого воздействия, так как к ней подводится достаточная доза от внутриполостной гамма-терапии. При двухпольной методике область первичной опухоли экранируется свинцовым блоком. Дистанционная лучевая терапия на 2-м этапе молжет проводиться и по методике четырехпольного облучения с двух подвздошных и двух крестцовых полей.

Внутриполостная гамма-терапия выполняется по одной из двух схем, отличающихся способами подведения дозы к опухоли.

Схема 1

Лечение осуществляется с помощью аппарата АГАТ-В: 2 сеанса облучения в неделю разовой дозой 5 Гр; суммарная доза — 40 Гр.

Схема 2

Внутриполостное облучение осуществляется по принципу simple afterloading или с использованием общепринятой методики. При этом предполагается введение в полость матки и влагалища радиоактивных источников с суммарной активностью нуклида равной 0,91—1,82 МБк; длительность сеанса облучения — 24—26 ч. Всего проводится 4—5 сеансов лечения, интервалы между ними — 5—7 дней, разовые поглощенные дозы в точках А — 10—12 Гр, суммарные 50—60 Гр.

За весь курс лечения дозы от дистанционной и внутриполостной гамма-терапии на точку А составляют 70—95 Гр, на точку В — 50—65 Гр. По своей суммарной величине они на 10—12% превышают уровни доз, обычно применяемые для лечения по методике непрерывного курса. Необходимость их увеличения при расщепленном курсе возникает в связи с увеличением общего времени лечения.

Сравнительная оценка результатов лечения больных двух идентичных групп с далеко зашедшими формами PШM (по расщепленному и общепринятому непрерывному курсу сочетанной лучевой терапии) показывает, что при использования расщепленного курса ближайшие результаты в 1,2 раза выше, а частота поздних лучевых циститов и ректитов в 3,3 раза ниже, чем у больных, лечившихся в непрерывном режиме.



Больные местно-распространенным РШМ, особенно те из них, у которых нарушены анатомические взаимоотношения органов малого таза, обычно преклонного возраста, ослаблены кровоточивостью и распадом опухоли, а также наличием тяжелых сопутствующих заболеваний. У таких больных непрерывный курс сочетанной лучевой терапии по радикальной программе практически неосуществим и показано назначение лучевого лечения по расщепленному курсу.

Во многих онкологических и радиологических центрах в результате усовершенствования всех компонентов лучевого лечения в течение последнего десятилетии достигнут существенный прогресс при I и II стадиях РШМ. Вместе с тем, по сводным данным FIGO и 93 ведущих клиник, из 4176 больных с III стадией, получавших сочетанное лучевое лечение в 1976-1978 гг., 5-летняя выживаемость составила лишь 28% [Annual report. .., 1985]. По-видимому, существуют определенные биологические пределы эффективности лечения указанных больных. Одной из причин неэффективности является трудность излечения местно-распространенной опухоли. Но главная причина неэффективности лечения обусловлена тем, что многие больные имеют не учтенные к началу лучевой терапии регионарные (40—50% в узлах таза) и отдаленные лимфогенные метастазы (20—30% в поясничных узлах).

В связи с этим некоторые клиницисты до начала лучевой терапии выполняют диагностическую лапаротомию для уточнения стадии, а при выявлении метастазов в парааортальных и паракавальных узлах применяют расширенную технику дистанционного облучения. Она заключается в равномерном облучении таза (40—50 Гр) с последующим расщепленным курсом облучения поясничных узлов узким полем 6х10 см (40—45 Гр). Нижней границей поясничного поля является IV поясничный позвонок, верхней — II.

Averelle, Jobson (1981) сообщили, что они провели диагностическую лаларотомию с целью адекватного стадирования у 371 больной РШМ и изменили стадию в 40% случаев. При подтверждении метастазов в поясничных узлах проводилось их облучение с помощью описанной выше техники. Средняя продолжительность жизни больных с аортальными метастазами составила 17 мес.

Piver, Barlow (1977), применив облучение аортальных узлов (60 Гр), в которых при диагностической лапаротомии были подтверждены метастазы, отмечают высокую частоту летальных осложнений и 45% процидивов в этой зоне. Только 4 больных были живы от 16 до 36 мес. Такие же неутешительные данные приводят Wharton и соавт. (1974): из 64 больных, у которых облучалась зона поясничных узлов, только 17% были живы от 13 до 38 мес после лечения.

Можно заключить, что поглощенная доза от дистанционного облученпия в поясничных узлах не должна превышать 45 Гр. Однако убедительных данных, свидетельствующих об улучшении прогноза с помощью дополнительного облучения лимфогенных метастазов за пределами таза, не получено. Это объясняется двумя причинами: далеко зашедшим опухолевым процессом с органными метастазами и относительной резистентностью лимфогенных метастазов к облучению. Последнее обстоятельство имеет значение и у больных РШМ, у которых первичная опухоль классифицируется символами Т1 и Т2, но имеются лимфогенные метастазы. Из этого вытекает актуальность усовершенствования комбинированного лечения, при котором лучевая терапия и операция дополняют друг друга.

Я.В. Бохман
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14390 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10742 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9812 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология