Саркомы матки. Вопросы патогенеза

09 Мая в 9:46 844 0


Саркомы матки сравнительно редки. Они составляют 4—5% по отношению к злокачественным опухолям матки и 1 % - ко всем злокачественным опухолям женских половых органов. Широко распространено представление о чрезвычайно агрессивном течении и фатальном прогнозе больных СМ. Большинство публикаций о СМ основано па малом числе собственных наблюдений, а казуистика, как известно, не дает оснований для обоснованных выводов. В результате практические врачи недостаточно ориентированы в сложной проблеме сарком матки.

ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА

Об этиологии и патогенезе СМ известно еще меньше, чем о причинах возникновения эпителиальных опухолей. В последние годы высказаны предположения о возможной связи СМ с вирусной инфекцией. Mastac я соавт. (1975) вызывали СМ у кроликов путем инокуляции нуклеиновых кислот, экстрагированных из клеточной культуры, инфицированной HSV-2. При обследовании больных с остеогенной и мягкотканной саркомой TCibler, Morton (1970) продемонстрировали высокую частоту антител к HSV-2. Косвенным подтверждением возможной вирусной этиологии сарком является успешное применение у некоторых больных с диссеминированной саркомой лейкоцитарного интерферона, вводимого в высоких концентрациях [Strander, 1986]. Среди 950 больных с СТМ у 73 (7,7%) ранее, в сроки от 14 до 34 лет, проводилось облучение малого таза [Schabel at al., 1976]. Среди наблюдавшихся нами 338 больных с СТМ предшествующее облучение по поводу РШМ имело место в 4,9%, в том числе при лейомиосаркомах—в 3,3%, ондометриальных саркомах — в 3,9%, смешанных мезодермальных опухолях— в 10,3% (!) и карцивосаркомах — в 6,2% случаев. Представленные данные свидетельствуют о роли облучения органов малого таза в последующем возникновении у некоторых больных СТМ, особенно смешанных мезодермальных опухолей.

Саркома матки встречается в возрасте от 26 нед до 95 лет [Vongtama, 1976]. Среди наблюдавшихся нами 338 больных с СТМ отмечено следующее распределение по возрасту: до 39 лет —59 (17,5%), 40—49 лет— 117 (34,6%), 50-59 лет—100 (29,6%), более 60 лет—62 (18,3%). Можно предположить, что в патогенезе СМ могут играть роль нейроэндокринные нарушения, которые концентрируются в период пре- и постменопаузы. В этом можно усмотреть известное сходство патогенеза саркомы и рака тела матки. Тем не менее предположение о возможной гормональной зависимости СМ или хотя бы ее некоторых гистотипов до настоящего времени не конкретизировано.

Возраст больных варьировал от 20 до 77 лет. Средний возраст всех 338 больных СТМ — 50,2 года. Средний возраст больных с лейомиосаркомой (включая и лейомиосаркому в миоме) - - 48 лет; с эндометриальной саркомой — 48,6; со смешанной мезодермальной опухолью — 54.9; с карциносаркомой — 56,7. Нетрудно заметить, что средний возраст больных с лейомиосаркомой и эндометриальной саркомой приходится на время пременопаузы или совпадает с менопаузой, а карциносаркомы чаще возникают в постмепопаузе, напоминая этим рак эндометрия. Здесь уместно заметить, что среди больных с лейомиосаркомами выделяются более молодым возрастом больные с саркомой в миоме (до 39 лет—25,9%; 40—49 лет — 46,6%; 50—59 лет — 24,1% и старше 60 лет— всего 3,4%). Как видно, наибольшая частота развития лейомиосаркомы в миоме приходится па пременонаузальный период, в котором чаще всего отмечается быстрый рост миомы. Для постмепопаузы правилом является инволюция миом, что объясняет крайне низкую частоту возпикновения в них лейомиосаркомы.

Согласно нашим данным, у каждой четвертой больной с саркомой матки отмечено бесплодие: первичное— в 17,2% и отсутствие родов — в 8%. Рожали 1 раз 30,1% больных, 2 и более —47,7%. В зависимости от гнетотина опухоли частота первичного и вторичного бесплодия оказалась неравномерной: у больных с лейомиосаркомой — соответственно 15,2 и 5,4% ; лейомиосаркомой в миоме — 17.2 и 3,4%; эндометриальной саркомой - 19,2 и 11,5% (всего 30,7%!), смешанной мезодермальной опухолью - 24,1 и 13,8% (всего 37,9% !) и карциносаркомой — в 12,5 п 6,2%. Можно прийти к заключению о высокой частоте бесплодия у больных со смешанными мезодермальными опухолями и эпдометриальной саркомой. Учитывая высокую частоту нарушений менструального цикла у больных со смешанными мезодермальными опухолями и карциносаркомами, логично допустить, что основной причиной бесплодия у этих больных были эпдокрипные факторы, в особенности аповуляция и хроническая гиперэстрогения. Другой вероятной причиной нарушений менструальной фупкции и бесплодия может быть встречающееся с высокой частотой сочетание СМ с миомами.


Таблица 40. Частота нейроэндокринных нарушений (%) у больных с саркомой тела матки и аденокарциномой эндометрия
Частота нейроэндокринных нарушений (%) у больных с саркомой тела матки и аденокарциномой эндометрия

Присущая больным РТМ хроническая гиперэстрогения характерна и для многих больных. с миомой матки [Вихляева Е. М., Василевская Л. II., 1981]. Можно допустить, что и в патогенезе некоторых гистотипов сарком, развивающихся в миометрий и эндометрии, играют определенную роль эндокринно-обменные нарушения. У больных с лейомиосаркомами частота нейро-эпдокринных нарушений существенно ниже, чем при РТМ. При остальных гистотипах СТМ (эндометриальная саркома, смешанная мезодермальная опухоль, карциносаркома) можно найти многие черты сходства с особенностями организма нри раке эндометрия (табл. 40). Оно обращает на себя внимание уже при анализе возрастного распределения больных, прослеживается в высокой частоте ановуляторных маточных кровотечений, бесплодия, позднего наступления менопаузы, нарушений жирового и углеводного обмена и нередко сочетающейся с ними гипертонической болезни. Примечательно, что более чем у половины обследованных нами больных с эндометриальной саркомой и смешанной мозодермальной опухолью имелись 3 из четырех упомянутых нарушений.

Таким образом, имеющиеся клинические данные косвенно указывают на общность патогенеза рака эндометрия и некоторых гистотипов саркомы матки. Дальнейшее накопление этих данных представляет исключительный инторес. Как полагают Gallup, Cordrag (1979), перспективно исследование содержания ФСГ, ЛГ, тестостерона, эстрадиола, СТГ, пролактина, а также рецепторов эстрадиола и прогестерона в тканях сарком матки.

Миома как фактор риска саркомы. Как было показапо в гл. 5, миома матки в пре- и постмепопаузе является самостоятельным фактором риска гормонозависимых опухолей. Существует ли связь между миомой матки и развитием саркомы? По отношению ко всем гистотипам саркомы сочетание с миомой отмечено в 57,7% случаев (у всех больных с лейомносаркомой в фиброматозиом узле); у 59% больных с лейомносаркомой; у 23% - с эндометриальной стромальной саркомой; у 31%—со смешанной мезодермальной опухолью; у 6,2% — с карциосаркомой.

Большое значение имеет объективная регистрация темпов роста миомы с помощью внимательного динамического обследования у одного врача и ультразвукового исследования (УЗИ). При быстром росте миомы относительный риск саркомы составляет 2,8. В постменопаузе истинный рост миомы отмечен лишь в 20% наблюдений, в остальных случаях он был ложным (за счет отека и некроза узлов) или «симулированным», т. с. маскировал злокачественную опухоль (РЭ, СТМ, РЯ).

Ранняя диагностика лейомиосаркомы возможна при оперативном лечении пролиферирующей миомы. Показания к операции обычно возникают в связи с быстрым темпом роста миомы. Мы располагаем наблюдениями активного выявления карциносаркомы и эндометриальной стромальной саркомы при цитологическом скрининге состояния эндометрия у женщин с сочетанием нарушений репродуктивного и энергетического гомеостаза, т. е. предрасположениых к РЭ. Все изложенное свидетельствует о новых возможностях раиной диагностики сарком, что имеет исключительное значение в связи с их агрессивным течением.

Я.В. Бохман 
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14392 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10744 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9813 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология