Саркомы матки. Отдаленные результаты, прогноз

09 Мая в 10:28 3648 0


5-летняя выживаемость У 338 больных, подвергшихся различным методам лечения, составила 54,1%. Для изучения возможного влияния на прогноз факторов, характеризующих особенности опухоли и организма, проанализированы данные 156 больных, лечившихся в нашей клинике и Ленинградском городском онкологическом диспансере. Для исследования были избраны только те наблюдения, в которых после пересмотра гистологических препаратов был установлен гистотип саркомы. Опухоли поясного генеза, которые иногда трудно отличить от низкодифференцированного рака (таких случаев было 5%), не включены и исследование. 

При изучении прогноза мы исключили из исследования 32 наблюдения, где дифферепциальный диагноз между лейомиосаркомой и атипической пролиферирующей миомой оставался проблематичным. Все больные подвергались операции не меньшего объема, чем экстирнация матки с придатками, они распределены по стадиям в соответствия с оперативными находками и результатами гистологического исследования удаленных препаратов (табл. 44). В итоге установлено, что подавляющее числю больных— 100 (67,9%) — имели I стадию заболевания, у 25 выявлен переход опухоли на шейку матки II стадия (16,1%) - и у 25 - метастазы в яичниках или удаленных во время операции лимфатических узлах таза - III стадия (10,1%). Согластно установленному гистотипу опухоли значительно чаще, чем другие формы, встречается леномиосаркома матки, отмеченная у 78 больных (50%), причем у 44 из них была установлена саркома в миоме. Эвдометриальная стромальная саркома наблюдалась у 28 больных (17,9%), смешанная мезодермальная опухоль—у 30 (19.2%) и карциносаркома -у 20 (12,8%).

Как видно из данных табл. 44, наибольшая частота I стадии отмечена у больных с саркомой в узле миомы и лейомиосаркомой (84,1% и 79,4%»). У больных со смешанной мезодермальпой опухолью и карциносаркомой нарастает частота II и III стадий в связи с распространением этих опухолей на шейку матки и наличием метастазов в яичниках и/или в лимфатических узлах таза.

Из общего числа 156 больных 5-летнее излечение было достигнуто у 80 (51,3%), но отмечены существенные различия в зависимости от возраста. Так, в возрастной группе до 39 лет частота 5-летних излечений достигает 70,9%: 40—49 лет — 65,2%; 50-59 лет 38,1 %, а в группе старше   60  лет она снижается до 33,3%.

В репродуктивном возрасте и премепопаузе значительно чаще встречаются лейомиосаркомы в миоме, чем у больных в постмепопаузе. И наоборот, в пожилом возрасте преобладают смешанные мсзодермальные опухоли и карциносаркомы, которые отличаются менее благоприятным клиническим течением по сравнению с саркомами в узлах миомы.

Явно неблагоприятное влияние на исходы лечения оказывает длительная, не мотивированная местным воспалением (или некрозом узлов) лихорадка, не спровоцированная кровотечениями анемия, относительная и абсолютная Т лимфонения. Совокупность указанных признаков свидетельствует о выраженной иммунодепрессии и позволяет предполагать значительно большее распространение процесса, чем это устанавливается при обследовании или на операции. В таких ситуациях отмечаются крайне острое «галопирующее» течение заболевания и клиническое проявление метастазов в течение первого года после, казалось бы, радикально выполненной операции.

5-летняя выживаемость при различных гистотипах сарком выглядит следующим образом: леномиосаркома 41,2% (живы 14 больных из 34); эндометриальная саркома — 57,1% (10 из 28); смешанные мезодермальные опухоли--50%) (15 из 30) и карциносаркомы - - 40% (8 из 20), самые высокие результаты лечения получены при саркомах в узлах миомы- 61,4% (живы 27 из 44 больных). Динамика выживаемости при различных гистотипах сарком матки представлена в табл. 45.

Таблица 44. Распределение больных с саркомой тела матки по стадиям и гистотипу опухоли
Распределение больных с саркомой тела матки по стадиям и гистотипу опухоли
Таблица 45. Динамика 5-летней выживаемости больных с саркомой тела матки в сопоставлении с гистотипом опухоли
Динамика 5-летней выживаемости больных с саркомой тела матки в сопоставлении с гистотипом опухоли


При сопоставлении и полученных данных выявляется закономерность, характерная для всех гистотипов сарком: подавляющее число неблагоприятных исходов заболевании приходится на первые 2 года после лечения. На это время падает 83% по отношению ко всем 70 умершим в течение 5 лет. Если принять общую легальность в течение 5 лет за 100%, то па первый год наблюдения приходится 59.3%, на второй -23.7%; па третий — 11,8%; па четвертый— 3,9% и на пятый—1,3%. Показатели частоты 3-, 4- и 5-летних излечений после двух лет меняются мало.

Выявленную особенность можнo объяснить своеобразным фактором отбора. Надо полагать, что уже до начала лечения более 30% больных с СТМ, в том числе половина больных со смешанными мезодермальными опухолями и карциносаркомами, имеют скрытые метастазы, находящиеся за пределами хирургических и лучевых воздействий. Их клиническое проявление — лишь дело времени, причем весьма короткого. После такого «отсева» больных, которые умирают от метастазов и рецидивов СМ, остаются излеченные женщины с дальнейшим стабильным прогнозом.

Среди наблюдавшихся нами больных высокая 5-летняя выживаемость достигнута при саркоме в узле миомы (61,4%) J Это объясняется двумя обстоятельствами. Во первых, среди указанных больных было наиболее благоприятное распределение по стадиям: I - 84,1%; II - 13,6% ; III -всего 2,3%. Во-вторых, в зтой группе больных концентрируются случаи с менее злокачественными опухолями (очаговый тип роста, высокая клеточная дифференцировка и сравнительно меньшая митотическая активность). По аналогии с эпителиальными опухолями матки — это начальные формы сарком с хорошим прогнозом. Столь значительная частота ранних форм лейомиосарком объясняется особенностями их выявления у больных, оперированных по поводу миомы. Как раз при «случайном» обнаружении очагов саркомы в миоме отмечается наиболее благоприятный прогноз.
Многие авторы отметили относительно благоприятное клиническое течение эндометриальных сарком матки по сравнению со смешанными мезодермальными опухолями. Совокупность полученных нами данных не  противоречит этому суждению.

Это отражается в значительной частоте выявлепия эндометриальной саркомы I стадии (60,7%), преобладании при этих опухолях поверхпостной инвазии в миометрий (у 16 из 28 больных — 57,1 %). В связи с этим эпдометриальные саркомы к моменту их выявления чаще всего оказываются в фазе местного распространения, без регионарных и отдаленных метастазов. Общность клинических проявлений эпителиальных и пеэпителиальных опухолей эндометрия способствует раннему выявлению эндометриальной саркомы.

Прогноз отягощается у больных со сметианными мезодермальными опухолями и карцииосаркомами эндометрия. У них чаще выявляются II и III стадии распространения опухоли, глубокая инвазия в миометрий, метастазы в яичниках и лимфатических узлах таза, что несомненно способствует дальнейшей диссеминации. При этом мы не смогли выявить существенного влияния па прогноз вариантов состава этих сложных опухолей: и при гомологических, и при гетерологических саркомах матки прогноз может быть в целом охарактеризован в лучшем случае как сомнительный. 

Полученные данные свидетельствуют о необходимости комплексного учета традиционных признаков злокачественности клеток и показателей митотическои активности. Прогноз резко отягощается при полиморфноклеточном, наиболее анапластическом варианте саркомы в сочетании с высокими показателями числа митозов (более 10 в 10 полях зрения при большом увеличении), особенно патологических.

Я.В. Бохман 
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14421 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10789 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9840 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология