Саркомы матки. Особенности хирургического и комбинированного лечения

09 Мая в 10:24 1103 0


Стандартным объемом операции у больной с саркомой матки считается экстирпации матки с придатками. Ни при одном из видов злокачественных опухолей матки не совершают так много врачебных диагностических ошибок, приводящих к перадикальным операциям, как при саркомах. Все статистики пестрят упоминаниями о консервативных миомэктомиях, надвлагалищных ампутациях матки с удалением или оставлением придатков у больных с лейомиосаркомой матки, оперированных по поводу предполагавшейся миомы.

Нами сопоставлены отдаленные результаты лечения 47 больных с лейомиосаркомой матке, которым ошибочно производилась надвлагалищная ампутация матки. В дальнейшем 31 больная (1-я группа) - - наблюдалась, а у 16 (2-я группа) были произведены релапаротомия и экстирпация культи шейки матки с придатками до 3 мес после нерадикальной операции. 1,5 из 16 больных 2-й группы живы более о лет, в то время как частота 5-летних излечений в 1-й группе составила всего 48,4%. Эти данные свидетельствуют о целесообразности релапаротомии после перадикальных операций по поводу дейомиосарком матки.

Целесообразно ли в некоторых ситуациях расширить oбъем хирургического вмешательства? Нам представляется, что это необходимо при всех гистотипах сарком у больных с переходом опухоли па шейку и при первичной саркоме шейки маткп. В этих случаях показаны удаленно верхней трети влагалища, клетчатки параметриев и паракольпиев и широкое иссечение кардинальных и крестцово-маточпых связок во избежание местного рецидива в ближайшие сроки после операции.

Особого внимания заслуживает вопрос о целесообразности удаления регионарных лимфатических узлов. Оно не показано у больных с лейомиосаркомой в связи с преимущественно местным и гематогенным распространением этих опухолей. Лимфогенные метастазы у больных с лейомиосаркомой обычно выявляются в термииальпой фазе заболевания в виде обширных конгломератов в подвздошных и поясничных лимфатических коллекторах, которые сочетаются с гематогенной диссеминацией. Не располагая литературными данными и достаточным числом собственных наблюдений, касающихся особенностей лимфогенного метастазирования эндометриалыюй стромальной саркомы, мы не имеем пока оснований рекомендовать удаление лимфатических узлов таза у указанных больпых. 11одвздошиая лимфаденэктомии целесообразна при хирургическом лечении больных со смешанными меаодермальпыми опухолями и карциносаркомами. Как показали наши клинические наблюдения, у каждой третьей больной с указанными гисто типами саркомы при гистологическом исследовании выявлены метастазы в лимфатических узлах таза (наружных, внутренних подвздошных и запирательных). При прорастании саркоматозной опухоли серозной оболочки матки или при метастазах в яичниках показано удаление большого сальника.

При значительном распространении злокачественного процесса на органы брюшной полости целесообразно ограничиться пробным чревосечением и не производить паллиативных операции, за исключением случаев, сопровождающихся значительными маточными кровотечениями или распадом опухоли.

Данные литературы и собственные наблюдения указывают на неэффективность лучевой терапии в качестве самостоятельного метода лечения больных с саркомами матки.

Таблица 43. 5-летние результаты хирургического и комбинированного лечения больных саркомой тела матки
5-летние результаты хирургического и комбинированного лечения больных саркомой тела матки


Сводные данные литературы (табл. 43) дают общее представление о все еще неудовлетворительных результатах лечения больных с СТМ. Если  сравнить 5-летнюю выживаемость после хирургического лечения (без учета гистотипа опухоли — 38,3%) с итогами комбинированной терапии (35,3%), то может создаться ложное представление о бесперспективности послеоперационного облучения больных с саркомами матки. При проведении такого сопоставлении нельзя не учитывать, что комбинированному лечению подвергаются больные, более тяжелые по набору прогностических признаков. После операции обычно облучаются больные с более распространенными и анапластическими опухолями, да еще при неуверенности хирурга в радикальности и абластичности оперативного вмешательства. 

Поэтому примерное равенство отдаленных результатов нисколько не компрометирует саму идею комбинированного лечения больных с саркомами матки. Результаты комбинированного лечения больных с лейомиосаркомамп матки хуже, чем хирургического. Можно констатировать, что послеоперационное облучение но улучшает результаты лечения этих больных.

Выделяется своими более высокими показателями частота 5-летних излечений больпых с эпдометриальной стромальной саркомой, причем применение послеоперационного облучения приводит к улучшению отдаленных результатов почти на 20%. Выявляется также позитивное прогностическое значение лучевой терапии в качестве звена комбинированного лечения больных со смешанными мезодермальными опухолями и карциносаркомами.

Vongtama и соавт. (1976) сообщают так же о снижении частоты местнорегионарных рецидивов заболевания (локализованных в малом тазу) с 57% (хирургическое лечение) до 26%» (комбинированное лечение). Wharton (1976) предлагает следующий план комбинированного лечения больпых с СТМ (исключая лейомиосаркому): при I стадии вначале назначается внутриполостное облучение (сочетающееся при II стадии с дистанционным), затем следует экстирпация матки с придатками. Если после операции выявляется глубокая инвазия опухоли или метастазы в яичниках или лимфатических узлах таза, то проводится послеоперационное облучение. 

У больных с лейомиосаркомой операция дополняется химиотерапией адриамицином. Belgrad и соавт. (1975), обобщив данные трех клиник, показали, что предоперационное внутринолостное и послеоперационное дистанционное облучение улучшили 2-лстпио результаты лечения у больных со смешанными мезодермальными опухолями (33% в серии «облучение+операция» против 20% у больных только оперированных) и особенно с эндометриальными саркомами (соответственно 57% и 37%). У больных с лейомиосаркомами эффект облучения отсутствовал.

Сочетанная лучевая терапия в качестве самостоятельного метода лечении во всех клиниках назначается только при абсолютных противопоказаниях к операции в связи со значительным местным распространением процесса или некомпенсированными сопутствующими заболеваниями.

Я.В. Бохман 
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14381 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10735 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9810 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология