Саркомы матки. Морфологические особенности

09 Мая в 9:57 2667 0


Уточнение гистогенетической принадлежности и гистоструктуры сарком матки имеет большое значение для планирования лечении и прогнозирования. Определение доброкачественного пли злокачественного характера опухоли имеет особое значение при операциях но поводу быстро растущей миомы.

Пролиферирующне миомы. Среди них И. А. Яковлева, Б. К. Кукутэ (197G) выделяют две формы — простую и атипическую. Гистологически простая пролиферирующая миома характеризуется отдельными или множественными очагами пролиферации, чаще всего ориентированными вокруг кровеносных сосудов, отеком. Митотическая активность не выражена (рис. 84, а, б).

Л типические пролиферирующие миомы (их еще обозначают как «клеточные») отличаются атипией мы щечных клеток и их ядер, многойядерностью. Митотическая активность выражена слабо, но преобладают патологические митозы. Parker (1972) выделяет группу так называемых причудливых лейомиом. Им присущ выраженный клеточный и ядерный полиморфизм, имитирующий саркомы. Отсутствие или малое число митозов помогает дифференцировать эти доброкачественные опухоли от лейомиосаркомы. Атипические и причудливые пролиферирующие миомы некоторые авторы относят к предсаркомам.

Редкие формы: интравенозный лейомиоматоз, метастатическая лейомиома и неритонеальный лейомиоматоз — распространение несомненно доброкачественных элементов миомы в венозные сосуды, легкие или но париетальной и висцеральной брюшине. Отличаются доброкачественным клиническим течением.

Пролифирирующая миома матки
84. Пролифирирующая миома матки. а —макропрепарат; б — гистоструктура пролифирирующей мнимы матки

Лейомиосаркома — несомненно самая частая форма СТМ (62% наших наблюдений). Гистогсистически происходит из мышечных элементов. Примерно 2/з из них располагаются интрамурально, 1/4 — субмукозно и Vio — субсерозно [Kcmpson, 1973]. Локализация в теле матки отмечается в 3.5 раза чаще, чем в шейке [Ольховская И. Г., 1976].

Макроструктура лейомиосарком разнообразна: типичны размягчение, отек, неоднородная консистенция и окраска, кровоизлияния и некрозы.

Лейомиосаркома может развиваться в неизмененной матке или в любой части фиброматозного узла, но чаще — в его центре.

В соответствии с гистоструктурой различают высоко-, умеренно- и низкодифференцированные (анапластические) опухоли (рис. 85, а, б, в). По форме преобладающих клеточных элементов описываются веретеноклеточные, круглоклеточные и полиморфноклеточные опухоли, но такое деление формально и не отражает биологических особенностей.

Sakseba, Lampinen (1974) сообщили, что из 50 опухолей, первоначально расцененных как лейомиосаркомы, 22 были затем реклассифицированы как «клеточные» или «причудливые» лейомиомы. У всех этих 22 больных, оказавшихся здоровыми после операции 5 лет и более, в опухоли определялось менее 5 митозов в 10 нолях зрения микроскопа при большом увеличении. Gallup, Gordrag (1979) суммировали рекомендации ряда морфологов, благодаря которым удастся избежать ошибок при определении митотической активности опухоли: выбор для подсчета нолей с наибольшей митотической активностью; применение серийных срезов; использование окраски муцикармином; толщина среза не должна превышать 4—5 мкм: фиксация препарата должна проводиться сразу после его удаления..

Основным диагностическим и прогностическим критерием лейомиосаркомы является количество митозов в 10 полях зрения при большом увеличении (Х300) [Norris, Taylor, 1966]. Если число митозов менее 5, то прогноз при хирургическом лечении благоприятен (уровень 5-летней выживаемости более 90%). По-видимому, в таких случаях в статистику включаются пе только лейомиосаркомы, но и атипические (причудливые) пролиферирующие миомы. Keinpson, Bari (1970) отметили, что опухоли с числом митозов 6—9 отличаются агрессивностью тг высокими потенция-мп к мотастазированию, а при числе митозов 10 и более в 10 полях зрения при большом увеличении прогноз плохой. Piver, Lurian (1981) суммировали данные шести клиник, касающиеся 265 больных лейомиосаркомой. У 116 больных (0—4 митоза) 5-летняя выживаемость составила 99%, у 20 (5—9 митозов) —30%, а у 129 (10 и более митозов)—всего 16%. По нашим данным, гистологические прогпостические критерии лейомиосарком определяются числом митозов и степенью дифференцировки опухоли.

Эндометриальная стромальпая саркома встретилась в 15% наших наблюдений СМ. Макроскопически эти опухоли на разрезе напоминают экзофитиые формы аденокарциномы. Чаще встречаются ограниченные по-липовидные узлы па широком основании с гладкой поверхностью. При дальнейшем росте опухоль становится диффузной, неровной, бугристой, дольчатой, прорастает миометрий, выполняет полость матки и растягивает се, опускается в шеечный канал. Часто отмечаются кровоизлияния и некрозы.

В соответствии с особенпостями гистоструктуры Di Saia, Crcasman (1984) выделяют в группе эндометриальных сарком эндолимфатическии стромальный миоз, который отличается поверхностным инфильтративным ростом и лучшим прогпозом. Norris, Taylor (1966) полагают, что локализованные опухоли с числом митозов менее 5 обычно относятся к эндолимфатическому стромальному миозу, а диффузные с числом митозов 10 и более — к эндометриальной стромальной саркоме.


Лейомиосаркома
85. Лейомиосаркома. а — макропрепарат; б — гистоструктуры — недифференцированная форма лейомиосаркомы. Выражен клеточный и ядерный полиморфизм, х 250; в — цитограмма при лейомиосаркоме. х 250.

Эндометриальная стромальная саркома
86. Эндометриальная стромальная саркома. а — макропрепарат; б — гистоструктуры эндометриальной стромальной саркомы, х 2,50; в — цитограмма при эндометриальной стромальной саркоме, х 250.

Типичные эпдометриальные саркомы различаются по степени дифференцировки и составу клеточных элементов. Они состоят из круглых или веретенообразных опухолевых клеток эпдометриальной стромы (рис. 86, а, б, в). Цитоплазма в виде узкого ободка вокруг гипо- и гиперхромных полиморфных ядер с многочисленными фигурами деления. Встречаются опухоли, состоящие из крупных пластинчатых клеток со светлой цитоплазмой, с уродливыми, патологически делящимися ядрами.

Смешанная мезодермальная (гетерологическая) опухоль. В литературе встречается более 30 синонимов, таких как мезенхимальпая саркома, гетерологическая мезодермальная опухоль, смешанная мюллеровская опухоль и др. Отмечена в 15% наших наблюдений СМ.

Макроскопически они представляют собой крупные полипообразные узлы с кровоизлияниями и некрозами, темного цвета, мягкой консистенции, растягивающие полость матки и цервикальный канал. Согласно наблюдениям И. А. Яковлевой и Б. Г. Кукутэ (1982), для всех мезодермальных опухолей, несмотря на различное строение, характерна эмбриональная саркоматозная ткань, построенная из звездчатых веретенообразных и круглых клеток (рис. 87, а, б). Именно эта мезенхимальная ткань в процессе прогрессии дает начало другим элементам опухоли, несвойственным матке. 

Эмбриональная мезенхима, обычно находящаяся в состоянии миксоматоза, может без четких границ переходить в ткань, напоминающую эндометриальную стромальную саркому. Элементы гетерогенных тканей, таких как лавровая, поперечнополосатая мышечная, хрящевая, костная с остеоидом расположены в эмбриональной мезенхиме в виде островков. По периферии опухоли встречаются участки эмбриональной рабдомиосаркомы.

Смешанная мезодермальная опухоль
87. Смешанная мезодермальная опухоль. а - макропрепарат; б — гиотоструктуры смешанной мезодермальной опухоли. Очаги костной ткани и малигнизироиаппые саркоматозные структуры, х МО.

Карциносаркома встретилась в 8% наших (338) наблюдений незнителиальных злокачественных опухолей тела матки. Обязательный признак этой опухоли — сочетание двух компонентов: эпителиального (как правило аденокарцииома) и мезенхимального (рис. 88, а, б, в, г).

Макроскопически опухоли обычно выглядят как крупные полипообразные узлы темно-красного цвета, выполняющие полость матки, пролабирующие в цервикальный канал и врастающие в миометрий.

При гистологическом исследовании карциносаркомы строма опухоли представлена полиморфиоклеточной или веретеноклеточной саркомой, с резким клеточным и ядерным полиморфизмом, большим числом митозов, в том числе патологических. Среди саркоматозной ткани располагаются очаги аденокарциномы различной степени зрелости — от высоко-дифференцированной до железистосолидной и низкодифференцированной, которые образуют мелкие гнезда и пласты. В некоторых опухолях элементы железистого и плоскоклеточного рака сочетаются, будучи вкраплены в саркоматозную строму.

Д. И. Головин (1975) полагает, что противопоставление смешанной мезодермальной опухоли, карциносаркомы и эндометриальной стромальной саркомы друг другу лишь затушевывает их гистогепетическое единство. Все разновидности мезодермальных опухолей исходят из единого опухолевого матрикса, дифференцирующегося в направлении мезодермальных и мезенхимальных производных. Не оспаривая этого принципиально верного суждения, мы все же с клинических позиций считаем удобным выделение карциносаркомы в гистологической классификации. Карциносаркома имеет существенные критические отличия: но особенностям больных сходна с карциномой эндометрия, более чувствительна к облучению, часто метастазирует лимфогенно.

Я.В. Бохман 
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14427 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10793 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9842 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология