Саркомы матки. Химиотерапия

09 Мая в 10:34 3006 0


У многих больных с саркомой матки к моменту начала лечения имеется уже значительно большее распространение процесса, чем это устанавливается при клиническом обследовании и операции. В связи с этим вскоре после окончания лечения наступает клиническое проявление скрытых метастазов опухоли (в 87% всех летальных исходов в течение первых двух лет). Тяжелое положение больных усугубляется невозможностью или малой эффективностью хирургического и лучевого лечения рецидивов и метастазов СМ.

Все изложенное демонстрирует неадекватность применения у больных с саркомой матки только местно-регионарных воздействии и необходимость использования системных и, в первую очередь, лекарственных методов лечения.

Попытки монохимиотерапии известными цитостатиками из различных групп—алкилирующих (циклофосфамид), аптиметаболитов (фторурацил) и растительного происхождения (винкристин) при метастазах и рецидивах СМ не принесли существенных результатов.

В схемах полихимиотерапии применялись винкристип, актиномицип D и циклофосфамид (VAC). 7 из 8 леченных таким образом больных не имели признаков рецидива в сроки от 10 до 4.0 мес.

Gottlieb (1976) рекомендует применение адриамицина в сочетании с диметил-триазин-имидазол-карбок-самидом (DTIC), отметив при этом синергизм действия указанных препаратов. Объективные ремиссии отмечаются в 26% случаев.

Все наложенное и фактические данные, свидетельствующие об определенном лечебном действии при саркомах мягких тканей отечественного противоопухолевого антибиотика карминомицина, предложенного Г. Ф. Гаузе (1968) во Всесоюзном научно-последовательском институте по изысканию новых антибиотиков АМН СССР, обусловили целесообразность специального исследования его эффективности при рецидивах и метастазах СТМ. Клиническое изучение карминомицина проведено у 32 больных с местно-распространенными и диссеминированными формами СТМ различных гистотипов.

По гистологическому строению первичная опухоль верифицирована у 5 больных как саркома в фнброматозном узле, у 10 -как лейомиосаркома. у 7 — как эпдометриальная саркома, у 6 — как смешанная мезодермальная опухоль и у 4 — как карциносаркома. У всех 32 больных лечение было начато с операции: расширенная экстирпация (6 больных), экстирпация матки с придатками (16 больных), надвлагалищная ампутация матки (8 больных — 5 из них с последующей реланаротомией и удалением шейки матки и личинкой). В одном случае было произведено диагностическое чревосечение. У 10 больных в послеоперационном периоде проведено равномерное облучение таза (40 Гр).

У 29 из 32 больных прогреесирование заболевания наступило в течение первых двух лет после завершения первичного лечения. В 12 наблюдениях рецидив был обнаружен в малом тазу, отдаленные метастазы имели место у 12 больных, сочетание опухоли в малом тазу с метастазами в легких — 8 больных.

Лечение кармипомицином проводилось Циклами по 16—18 дней, в течение которых препарат вводился в/в (струй но) в разовой дозе 10 мг (6 мг/м2) 2 раза в педелю, суммарно — до 50 мг (30 мг/м2). Циклы повторялись с интервалами от 3 нед до 2—3 мес в зависимости от общего состояния и показателей периферической крови.

Выло прежде всего замечено, что учет результатов лечения возможен пе ранее чем но истечении 1—2 мее после окончания второго цикла химиотерапии. Причины столь позднего проявления и «кумулятивного» лечебного действия карминомицина при СМ не очень ясны, по однократно проведенный курс пе приводил к объективной регрессии опухоли ни у од пой больной.

В результате лечения карминомицином 32 больных с рецидивами и метастазами СТМ полный регресс метастазов достигнут у 6 больных, уменьшение опухолевых очагов более чем на 50% с последующей стабилизацией процесса — у 7, уменьшение опухоли менее чем на 50% с последующей стабилизацией процесса— у 4, отсутствие аффекта (прогрессировать заболевания) зарегистрировано у 15 больных. Такай образом, объективная ремиссия была у 17 больных, а 15 женщин оказались нечувствительными к карминомиции, причем 8 из них умерли в сроки от одного до шести месяцев с момента выявления у них метастазов и начала лечения кармином едином, на фоне которого заболевание прогрессировало. Все эти больные имели обширную генерализацию опухоли, выраженные явления интоксикации и получили только один, или, максимум, два цикла лечения.

Не отмечено определенной связи лечебного эффекта карминомицина с гистотин о xi СМ. Полная ремиссия была достигнута у больных с карциносаркомой, а затем длительно поддерживалась сочетанием карминомицина и оксипрогестерона капропата (ОПК) по схеме, принятой для лечения больных с метастазами РЭ (см. гл. 14). В последнее время при выявлении до операции карциносаркомы матки мы начинаем лечение с короткого курса ОПК (8—10 мг) перед операцией с тем, чтобы определить чувствительность эпителиального компонента этой опухоли к прогестагепам. Если в операционном препарате обнаруживается повышение дифференцировки, секреции и деструкция железистой части опухоли, профилактическое лечение ОПК продолжается до 3 лет и сочетается с курсами карминомицина.


Осложнения при лечении карминомицином были выражены незначительно и в целом не препятствовали проведению повторных курсов химиотерапии. Они заключались в возникновении умеренной лейкопении у 20% больных и регистрации па ЭКГ небольших и проходящих признаков ишемии миокарда у 10%. Большинство больных с первого дня и па протяжении всего лечения карминомицином получали витамины группы В п С, а также сывороточный полиглобулин для предупреждения кардиотоксического эффекта препарата.

В лечебные схемы химиотерапии «второй очереди», используемые при резистентности рецидивов, метастазов и первичных местно-распространенных форм сарком матки к карминомицину, входит применение адриамицнна в дозе 30—40 мг в/в в 1-й и 8-й дни каждого 3-недельного цикла (последующие введения препарата иа 22-й и 29-й дни и т. д. до суммарной дозы пе более 600 мг), а также его комбинаций с другими цитостатиками.

Схема 1.
Адриамицин, 30 —40 мг, в/в в 1-й и 8-й дни.
Фторурацил, 500—750 мг, в/в в 1-й и 8-й дни.
Циклофосфан,500—700 гиг,в/м в 1-й день. 

Интервалы между курсами 3—4 нед (суммарная доза адриамицина не более 000 мг). У ослабленных больных «ударная» доза циклофосфана может быть заменена ежедневным введением препарата в/м но 150 мг с 1-го но 14 й день.

Больным, не переносящим адриамицип (сопутствующая сердечная патология и др.), проводят комбинированную химиотерапию винкристином, дактиномицином и циклофосфаном в виде 4-недельного курса, повторяемого через 4—6 нед в случае эф фективности.

Схема 2.
Bинкристин, 1,5-2 мг, в/в в день каждой недели (суммарная доза не более 8 мг).
Дактиномицин, 0,5 мг, в.в в 1-й, 3-й и 5-й дни недели (суммарная доза 4,5— 6 мг).
Циклофосфан. 400 мг, в/в в 1-й и 4-й дли (суммарная доза 3,2—4,8 г).

Не меньшее значение будет иметь включение химиотерапии (карминомицип, андриамицин, комбинации с другими цитостатическими препаратами) в комплексное лечение первичных больных с саркомой матки. Такая системная химиотерапия представляется логичной, учитывая высокую злокачественность этих опухолей.

Buchsbaum и соавт. (1979) сообщили о своем опыте применения схемы VAC у 16 больных с I—II стадиями после хирургического лечения, однако только 10 из них закончили полихимиотерапию к концу 2-го года. 5 больных здоровы к концу 4-го года наблюдения. Di Saia, Creasman (1984)  на основании рандомизированного проспективного изучения адъювантного применения адриамицина у 159 радикально оперированных больных с саркомами матки не получили существенного улучшения 5-летпей выживаемости. Это исследование продолжается.

Лучшие результаты были получены Piver и соавт. (1984), применявших профилактическую терапию ад-риамиципом (60—75 мг/м2 каждый месяц, всего 6 курсов) или полихимиотерапию.

В связи с доказанной возможностью регресса рецидивов и метастазов СМ различного гистологического строения под влиянием карминомицина можно полагать, что применение этого противоопухолевого антибиотика окапается эффективным для активной профилактики прогрессирования заболевания после хирургического или комбинированного лечения. С этой целью после операции по поводу саркомы желательно в течение 2 лет проводить курсы лечения (50 мг на курс) карминомицином. 

Первый курс проводится после операции, второй и третий — с интервалами в 1,5 месяца, а дальнейшие через каждые 3 мес. В настоящее время мы проводим проспективное рандомизированное исследование 70 больных с саркомой матки различных гистотипов, 35 из которых в течение 2 лет проводится адъювантная химиотерапия карминомицином. 3-летние результаты благоприятные, по окончательные выводы делать прелюде временно. Можно надеяться, что дополнение своевременно выполненного радикального хирургического вмешательства химиотерапией карминомицином позволит улучшить отдаленные результаты лечения этих трудных больных.

Я.В. Бохман 
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14392 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10744 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9813 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология