Результаты хирургического и комбинированного лечения рака тела матки

09 Мая в 10:50 975 0


Для дальнейшего обоснования рационального объема оперативного вмешательства необходимо установить, в какой мере удаление лимфатических узлов таза отражается на послеоперационных осложнениях и летальности, а также на отдаленных результатах лечения. С этой целью нами было проведено рандомизированное изучение этих показателей у 422 больных, подвергшихся комбинированному лечению (без применения прогестагенов) с 1962 по 1969 г.

Первую группу составили 206 больных, у которых в нашей клинике была выполнена расширенная экстирпация матки с придатками. Вторая группа включает 216 больных, у которых в те же годы в Ленинградском городском онкологическом диспансере была произведена простая экстирпация матки с придатками. В послеоперационном периоде в обеих группах больных проводилась дистанционная гамма-терапия, а при показаниях — эндовагинальное облучение.

Распределение основных прогностических факторов, характеризующих особенности организма (возраст, патогенетический вариант) и опухоли (локализация, гистоструктура, степень дифференцировки), в двух изученных группах больных не имело существенных различий. Это дало основание сравнить эффективность простой и расширенной экстирпации у больных раком эндометрия.

Сопоставление 5- и 10-летней выживаемости после комбинированного лечения больных раком тела матки с объемом операции
Сопоставление 5- и 10-летней выживаемости после комбинированного лечения больных раком тела матки с объемом операции

Анализ отдаленных результатов лечения выявляет значительные преимущества расширенной экстирпации матки: частоту 5-летних излечений удалось повысить на 13,1 %, а 10-летних на 17,1%. Если учесть, что ежегодно от РЭ умирают тысячи женщин, то достигнутое улучшение отдаленных результатов лечения следует признать существенным.

При отсутствии метастазов 5-летние результаты приближаются к 90%, а при поражении лимфатических узлов таза - к 45,7%. Вместе с тем при удалении одиночных метастазов в лимфатических узлах таза 5-летние результаты почти такие же (80%), как и у больных без лимфогенных метастазов. Следовательно, своевременное удаление одиночных лимфогенных метастазов, когда опухолевый процесс еще ограничен местно-регионарным распространением, обеспечивает не только высокие, по и стабильные отдаленные результаты лечения. Совсем иная ситуация складывается при поражении трех и более лимфатических узлов: прогноз при   этом   крайне неблагоприятен.

Положительное влияние расширения объема операции па прогноз заключается в том, что из 35 больных с метастазами 16 были здоровы 5 лет и более. Нетрудно себе представить, что оставление этих метастазов привело бы к дальнейшей диссеминации. Частота местно-регионарных рецидивов и отдаленных метастазов составила 27% после простой экстирпации матки и 12% — после расширенной.

В настоящее время, когда после экстирпации матки удастся излечить 60—70% больных РЭ, расширение объема операции приводит к повышению частоты 5-летних излечений на 10—15% и снижает частоту возникновения рецидивов и метастазов более чем в 2 раза. Это простое рассуждение показывает, что предупреждение прогрессирования заболевания путем усовершенствования методов лечения первичных больных перспективнее, чем лечение рецидивов и метастазов.

Локализация опухоли в теле матки является одним из основных признаков, определяющих показания к расширенной, экстирпации. Неадекватность простой экстирпации матки особенно ясно выступает при переходе опухоли на шеечный канал: всего 45,2% 5-летних излечений, на 12,4% меньше, чем у больных с таким же распространением опухоли, подвергшихся операции Вертгейма. Но и при опухолях, ограниченных телом или дном матки, в связи с нередкой возможностью метастазов в лимфатические узлы имеется тенденция к улучшению отдаленных результатов после расширенной экстирпации. Следовательно, один фактор (локализация опухоли в верхних отделах матки) еще не дает оснований для сужения объема операции.



Совсем иная ситуация отмечена при сочетании двух факторов: высокой дифференцировки опухоли, локализации в верхней половине полости. В этих случаях частота 5-летних излечений после простой и расширенной экстирпации одинаково высока. Поэтому в этих случаях адекватна экстирпация матки с придатками.

Преимущества расширенной экстирпации четко выступают при глубокой инвазии опухоли в миометрий. При глубоком прорастании опухоли 5-летние результаты простой экстирпации составили всего 51,2%, а расширенной - 62,9%. Это объясняется высокой частотой метастазов в лимфатические узлы (34,4%) при глубине инвазии опухоли в миометрий, превышающей 1 см. Известно, что определить глубокое прорастание опухоли до операции сложно. Но оно может быть с большой долей вероятности предсказано по сочетанию косвенных признаков: диффузные или тотальные формы роста опухоли, грубые дефекты наполнения по данным гистероцервикографии, снижение дифференцировки опухоли.

В этих случаях отдается предпочтение расширенной экстирпации. Уместно заметить, что в некоторых случаях данные рентгенологического и гистологического исследований указывают на возможность ограничиться простой экстирпацией, но при осмотре макропрепарата сразу после его удаления определяется глубокое прорастание в миометрий. В этих случаях экстирпацию матки желательно дополнить лимфаденэктомией.

При определении объема операции своеобразную роль играют общие особенности организма. Пожилой возраст больной не является обоснованным, с онкологических позиций, доводом в пользу простой экстирпации. Скорее наоборот, сочетание неблагоприятных прогностических признаков (особенно нарастание частоты опухолей со сниженной дифференцировкой) делает методом выбора расширенную экстирпацию. Разумеется, она может быть выполнена при отсутствии серьезных общих противопоказаний. Но весь накопленный клинический опыт показывает, что операционный риск при простой экстирпации и при пашей модификации расширенной операции заметно не отличается (показатели послеоперационных осложнений и летальности сходны).

Зато такие сопутствующие заболевания, как ожирение, сахарный диабет, когда они укладываются в синдром, характерный для I патогенетического варианта при ограниченных телом матки высокодифференцированных опухолях, служат дополнительным аргументом к выполнению простой экстирпации. Этот важный вывод подтверждается следующими данными: при I патогенетическом варианте 5-летние результаты простой (81,8%) и расширенной (89,6%) экстирпации отличаются мало. При II патогенетическом варианте частота 5-летних излечений после расширенной экстирпации (66,6%) оказалась в 1,4 раза больше, чем после простой экстирпации (47,6%).

Критический анализ исходов комбинированного и сочетанного лучевого лечения больных РЭ показывает, что, несмотря на существенное улучшение отдаленных результатов, оно все еще связано со значительной частотой неудачных исходов. Даже применение расширенных операций и послеоперационного облучения не позволило излечить половину больных с метастазами в регионарные лимфатические узлы.

В этом аспекте перспективным и соответствующим патогенетическим особенностям РЭ представляется применение синтетических прогестагенов.

Я.В. Бохман
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14421 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10789 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9840 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология