Рак влагалища. Планирование и результаты лечения

07 Мая в 14:52 562 0


Планирование лечения инвазивного рака

В большинстве клинических ситуаций показано внутриполостное облучение, которое у больных со II и III стадиями сочетается с дистанционным облучением зон местного распространения и регионарного лимфогенного метастазирования. Эндовагинальное облучение требует большого врачебного искусства, так как его эффективность и предупреждение послелучевых осложнений достигаются только при строгом соответствии расположения аппликаторов форме опухоли.

Это особенно относится к лечению опухолей, расположенных в нижних двух третях влагалища, при которых применяются восковые маски и муляжи с заключенными и них радиоактивными препаратами. В последние годы для лечения РВл применяются источники повышенной мощности дозы излучения с короткой экспозицией (remote afterloading).

Показания к хирургическому лечению возникают редко. Так, у больных молодого и среднего возраста с локализацией опухоли в верхней трети влагалища эффективна расширенная гистерэктомия с удалением 1/2 вагины. При выявлении метастазов в регионарных лимфатических узлах после завершения лучевой терапии первичной опухоли и уверенности в ее полном излечении (что подтверждается кольпоскопическим и цитологическим контролем) показана регионарная лимфаденэктомия (пахово-бедренная, пахово-бедренно-подвздошная).

Результаты лечения

Возможности хирургического лечения РВл ограничены. Локальное иссечение даже при небольших размерах опухоли I стадии обычно нерадикально. Лучшая ситуация при раке без глубокой инвазии в подлежащие ткани, локализованном во влагалищных сводах. Расширенная гистерэктомия (в пределах верхней половины влагалища), удаление регионарных лимфатических узлов дают примерно такие же высокие и стабильные показатели 5-летней выживаемости, как при РШМ I стадии (более 80%).

У некоторых больных с расположением опухоли (Т1) на задней стенке влагалища у интроитуса после отсепаровки прямой кишки могут быть выполнены вагинэтомия с резекцией нижней половины вульвы и пахово-бедренная лимфаденэктомия. Но при всех вариантах расположения опухоли, местное распространение которой характеризуется символами Т2 и ТЗ, хирургическое лечение в объеме гистерэктомии и вагинэктомии нерадикально.

Даже прорастание в подлежащие ткани на 1—2 см, учитывая топкость пузырно-влагалищной и прямокишечно-влагалищной перегородок, не дает возможности провести такую операцию в пределах здоровых тканей. Предложения некоторых авторов применять при II и III стадиях экзентерацию таза [Davis, Franklin, 1975] не выдерживают критики в связи с тем, что лучевая терапия в этих ситуациях не только связана с отсутствием летальности и меньшей частотой осложнений, но обеспечивает лучшие показатели 5-летней выживаемости.

Brady (1978) рекомендует следующий план лучевой терапии РВл. При I стадии с поверхностной инфильтрацией подлежащих тканей лечение ограничивается эндовагинальной гамма-терапией (60—70 Гр). При I стадии с глубокой инфильтрацией и II стадии проводится равномерное облучение таза (40—50 Гр за 4—5 нед), которое сочетается с эндовагинальной интерстициальной гамма-терапией (с помощью имплантации радиоактивных игл) — 30 — 40 Гр. При III стадии — дистанционное облучение таза (50 Гр) и влагалища (20 Гр) в сочетании с эндовагинальной гамма-терапией (30 Гр).



При IV стадии лечение начинается с равномерного облучения таза (50 Гр), а затем проводится по индивидуальному плану. 5-летняя выживаемость при I стадии составила 69%, при II-68%, III-27%, при IV все больные умерли. Wharton, Fletcher, Dеlcos (1981) приводят результаты лечения 114 больных. При I стадии ограничивались интерстициальной гамма-терапией (60—70 Гр); при II и III снижали дозу, полученную от радиоактивных игл, до 30 Гр, но сочетали эндовагинальное облучение с дистанционным (40—50 Гр) 5-летняя выживаемость при I стадии 64%, при II — 59%, при III — 36%, в среднем — 50%.

В нашей клинике при лечении РВл отдается предпочтение сочетанной лучевой терапии. Внутриполостное и дистанционное облучение опухолей, локализованных в верхней трети влагалища, проводится так же, как при РШМ. Сложнее проводить эндовагинальную гамма-терапию при опухолях, расположенных в ее средней и нижней третях. Для эндовагинального облучения соответственно особенностям опухоли готовятся специальные маски из воска, куда имплантируются препараты 60Со.

Величина поглощенной дозы от внутриполостного облучения индивидуализируется в зависимости от динамики регресса опухоли, клинических и цитологических данных. В перерыве между сеансами внутриполостной гамма-терапии проводится равномерное дистанционное облучение таза (40-50 Гр). 5-летняя выживаемость после лечения 119 больных плоскоклеточным РВл составила при I стадии — 76%, при II — 66%; при III — 48%.

В сводных данных FIGO [Annual report., 1985] обобщены данные о 607 больных РВл. Они лечились в 1976—1978 гг. в 66 институтах 21 страны, т.е. в среднем ежегодно в каждой клинике находились всего 3 больные.

Распределение по стадиям 607 больных: I - 179 (29,5%), II - 184 (30,3%), III - 165 (27,2%), IV -79 (13%). Показатели 5-летней выживаемости по стадиям: I — 61,5%, II — 33,7 %, III — 25,5%, IV — 8,9%. Всего из 641 больной живы 5 лет 34,8%, умерли от рака 53,4%, от интеркуррентных заболеваний — 5,9 %, связь утеряна — 5,9 %.

Раннее выявление и усовершенствование лучевой терапии — основные резервы улучшения результатов лечения РВл.

Я.В. Бохман
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14392 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10744 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9813 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология