Рак тела матки. Отдаленные результаты, прогноз

09 Мая в 9:36 2978 0


В 19-м томе Annual report. . . (1985) суммированы международные данные 94 сотрудничающих институтов, касающиеся 13581 больной РЭ. Средний возраст больных с высокодифференцированной адепокарциномой I стадии — 60,6 лет, IV — 66,5. При умеренно дифференцированной аденокарциноме — соответственно 63,1 и 65,3. Из всех больных РЭ 90% — старше 50 лет. Распределение 13581 больной по стадиям: I — 75,7%: II - 13,9%: III - 6,2%; IV-3,3%. Показатели 5-летней выпаиваемости по стадиям: I — 75,1%; II-57,8%; III-30%; IV—10,6%. По отношению ко всем стадиям (I—TV) 5-лстняя выживаемость составила 67,7%; 22,4% умерли от рака, 6,1%—от интеркуррентных заболеваний, и связь утеряна—3,8%. Показатели 5-летней выживаемости больных с аденоакантокарциномой и светлоклеточной адепокарциномой при I—II стадиях па 3—4%, а при III — па 18% хуже, чем при аденокарциноме соответствующих стадий. При анализе прогностических факторов становится несомненным влияние степени дифференцировки опухоли: по мере ее снижения ухудшаются показатели (табл. 38).

Таблица 38. 5-летняя выживаемость больных с аденокарциномой эндометрия в зависимости от степени дифференцировки опухоли и метода лечения (4518 больных с I стадией за 197(5—1078 гг.), по данный FICO
5-летняя выживаемость больных с аденокарциномой эндометрия в зависимости от степени дифференцировки опухоли и метода лечения

Важные данные получены при научении вариантов лечебной тактики. При T1N0M0 и G1 все методы дают высокие результаты, по в группе «операция + дистанционное облучение» отмечается их снижение. Та же ситуация при G2 и G3. Создается впечатление о бесполезности дистанционного облучения при I стадии адепокарциномы эндометрия. Но такое суждение может быть высказано только в предпноложительной форме, так как, возможно, наружное облучение назначалось при неблагоприятных прогностических факторах. Самые высокие результаты при любой степени дифференцировки в группе «операция + эндовагинальное облучение», что свидетельствует о профилактике рецидивов во влагалище. Это особенно заметно при железисто-солидной и низкодифферепнцированной аденокарциноме (объединенных символом G3); эндовагинальное облучение позволило повысить 5-летнее излечение до 78,7%. что на 18— 20% больше, чем при всех остальных методиках.

Многофакторный анализ с помощью ЭВМ позволил уточнить значение некоторых прогностических факторов. Для этого отобраны 9493 наблюдения с полной информацией о стадии, гистоструктуре, степени дифференцировки, методах лечения (исключены умершие от сопутствующих заболеваний и исчезнувшие из-под наблюдения). 5-летняя выживаемость (I-IV стадии)—75,4% : среди получавших хирургическое и комбинированное лечение 7499 больных 84,1%, а среди 1994 больных после лучевой терапии — 42,6%. При I—II стадиях: соответственно 86,8% (среди 703В больных) и 53,3% (среди 1509 больных). Как видно, при прочих равных условиях у «технически операбельных» больных результаты лучевой терапии оказались на 33,5%) хуже, чем при хирургическом или комбинированном лечении. Дальнейший анализ показал, что все же 5-летняя выживаемость после лучевого лечения при I-II стадии оказывается удовлетворительной (64,0%) в возрасте до 69 лет (n=693), а из них при T1N0M0 и G1 (n= 572) - в 68,9% случаев. Представленные данные в целом свидетельствуют о несомненных преимуществах хирургического и комбинированного лечения РЭ.

Вместе с тем при сочетании ряда благоприятных прогностических факторов и лучевая терапия является радикальным методом лечения.
Для постановки индивидуального прогноза в нашей клинике применяется модель, разработанная А. Т. Волковой (1975). Проведенные исследования подтвердили, что стадия РЭ, корригированная после операции, и особенно стенографическое описание степени распространения процесса в символах TNM, может рассматриваться как ориентировочный зашифрованный прогноз. Прогностически наиболее благоприятны опухоли I степени дифференцировки; 5-летние результаты лечения у этих больных составили 91,5%, при II — 85,5%, при III и IV (железисто-солидные и низкодифференцированные) — 57,5%.

Клинико-морфологические сопоставления позволили выявить новый прогностический фактор — секреторную активность опухолевых клеток. Было отмечено, что 5-летпие результаты лечения паиболее благоприятны (89,3%) в тех случаях, в которых имелась выраженная диффузная секреция опухоли: во всех железах, в их просвете или цитоплазме клеток при окраске муцикармином выявлялась слизь. При очаговой секреции (слизеобразование в отдельных участках) или при ее отсутствии 5-летпие результаты лечения составили 63,0%. Секреторная активпость опухолевых клеток, наряду со структурными признаками, указывает па их высокую функциональную зависимость от организма и меньшую автономность.
На исходы лечения оказывают существенное влияние локализация опухоли в теле матки, глубина инвазии в миометрий и метастазы в регионарные лимфатические узлы.


Как влияют общие особенности организма на клиническое течение и прогноз заболевания? Проведенный нами анализ показал, что при одинаковых стадиях и методах лечепия прогноз среди больных в возрасте до 50 лет более благоприятен (83,6%), чем в старших возрастных группах (69,3%). Это обусловлено увеличением в пожилом возрасте частоты низкодифференцированных опухолей, обладающих высокой злокачественностью — быстрым инфильтративным ростом, высокими потенциями к лимфогенному метастазированию.

Изучение зависимости отдаленных результатов лечения от характера и выраженности нарушений овуляции, углеводного и жирового обмена привело к парадоксальным, на первый взгляд, выводам: чем более выражены эпдокринно-обменные нарушения, тем лучше исходы лечения — 5-летнее излечение у 83,4% больных, имевших ожирение и сахарный диабет, и 67% — при, их отсутствии. Объяснение этому было найдено при клинико-морфологическом сопоставлении с основными биологическими свойствами опухоли. У больных, с нарушениями жирового и углеводного обмена чаще выявились умеренно- и высокодифференцированные формы рака (у 76,8%), клиническое течение которых более благоприятно.

Следовательно, совокупность эндокринно-обменных нарушений — патогенетический вариант, не только моделирует биологические особенности развивающейся опухоли, по и влияет па клиническое течение и прогноз заболевания. При I патогенетическом варианте результаты лечения оказались значительно выше (85,6%), чем при II (58,8%).

Таблица 39. Балльная оценка факторов, характеризующих особенности опухоли, организма и проведенного лечения (по А. Т. Волковой, 1980)
Балльная оценка факторов, характеризующих особенности опухоли, организма и проведенного лечения

«Эндокринный профиль» больной, соответствующий I патогенетическому варианту, сохраняется и после излечения рака эндометрия, что обусловливает предрасположенностъ к возникновению новых опухолей (8,7%, по нашим данным, с преобладающей локализацией в молочной железе и толстой кишке) и повышает смертность от иитеркуррентных заболеваний, таких, как гипертоническая болезнь и сахарный диабет. В результате 10-летняя выживаемость при I патогенетическом варианте недостаточно стабильна. Прогпоз при II патогенетическом варианте сомнителен, но после 5 лет — стабилен. Это объясняется своеобразным фактором отбора. Большинство неблагоприятных исходов от прогрессирования опухолевого процесса приходится на первые 3—5 лет после лечения, а 10-лет-няя выживаемость остается практически стабильной, незначительно отличаясь от 5-летней.

Результат балльной оценки (табл. 39) — итоговый прогностический индекс — представляет собой алгебраическую сумму баллов, где признаки опухоли и организма имеют знак ( + ), а баллы, отражающие степень адекватности проведенного лечения — знак (—).

При величине индексов 0—8 прогноз благоприятный (стойкое излечение достигнуто у 92,1% больных); 9—11   относительно благоприятный (живы 5 лот 69,3% больных); 12—14 — сомнительный (5-летнее излечение достигнуто у 45,7 % больных);
15 и более—неблагоприятный (5 лет жива лишь 1 больная из 10). Балльная оценка комплекса факторов, характеризующих опухоль, организм и проведенное лечение, дает возмол?-ность выработать прогностическое заключение в каждом наблюдении.

Границы между прогностическими группами установлены при помощи ретроспективного анализа (группа обучения), по проверены путем последующих наблюдений за судьбой этих больных п в группе экзамена (перспективный прогноз). На основании проведенных расчетов установлено, что и в группе обучения, и в группе экзамена частота правильных прогностических заключений превышает 80%, что следует признать вполне удовлетворительным для того класса задач, к которым относится постанповка индивидуального прогноза у больных со злокачественными опухолями.

Таким образом, в результате комплексной оценки основных факторов разработана методика индивидуального прогнозирования, доступная для применения в практических учреждениях. Это позволяет правильно оценить состояние больной и решить вопросы, связанные с проведением диспансеризации, лечебно-профилактических воздействий, экспертизы трудоспособности и медицинской реабилитации больных.

Я.В. Бохман 
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14362 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10720 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9800 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология